Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 сентября 2012

29. Какие медикаментозные средства наиболее эффективно повышают уровень холестерина ЛПВП в сыворотке?

Имеются данные, что средства, ингибирующие БПЭХ, повышают уровень холе­стерина ЛПВП на целых 50-60%. В настоящее время эти средства проходят докли­ническую стадию испытаний.

30. Насколько эффективно последующее увеличение дозы того или иного статина?

Уже начальная доза статинов вызывает максимальное снижение уровня холесте­рина ЛПНП. Каждое последующее удвоение дозы увеличивает эффект в среднем лишь на 6%. Это «правило 6%> подтверждено многими проспективными исследова­ниями.

31. Насколько эффективно и безопасно сочетание разных гиполипидемических средств?

При значительном повышении уровня холестерина добавление к статинам эзе-тимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот нередко снижает уровень холе­стерина ЛПНП еще на 20%, тогда как удвоение дозы статина - только на 6%. Такие сочетания в целом безопасны, но побочные эффекты каждого препарата могут сум­мироваться. При одновременном повышении уровней холестерина и ТГ добавление производных фиброевой кислоты к статинам может снижать уровень ТГ в сыворот­ке почти на 50%. Однако при этом возрастает риск миозита и явного рабдомиолиза. В таких случаях добавление к статинам фенофибрата гораздо безопаснее, чем геми-фиброзила.

32. Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом первичной профилактики ИБС? Результаты трех крупных рандомизированных контролируемых исследований (WOSCOPS с правастатином; AFCAPS с ловастатином и HPS с симвастатином) по­казали, что у больных с повышенным уровнем холестерина в сыворотке, но без ИБС в анамнезе, статины значительно снижают риск первого инфаркта миокарда и необ­ходимость в коронарном шунтировании или баллонной коронарной ангиопластике.

33.   Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом вторичной профилактики ИБС?

В четырех крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (4S с симвастатином, CARE с с правастатином, LIPID с правастатином и HPS с симвастатином) было четко показано, что у больных с гиперхолестеринемией и ИБС статины значительно снижают риск повторных инфарктов миокарда, смертность от сердечно-сосудистых причин, частоту инсультов, а также необходи­мость в хирургическом восстановлении кровотока. Согласно результатам иссле­дования AVERT с аторвастатином, агрессивное снижение уровня холестерина ЛПНП более ээфективно предотвращает последствия ишемии тканей, чем коро­нарная ангиопластика.

34.   Устраняет ли гиполипидемическая терапия уже имеющиеся последствия ИБС?

Ангиографические исследования показали, что агрессивное снижение уровня липидов в сыворотке препятствует прогрессированию или способствует регрессу коронарной недостаточности у больных с ИБС (исследование FATS) или ранее пе­ренесших коронарное шунтирование (исследование Post CABG).

35.   Влияет ли повышение уровня холестерина ЛПВП или снижение уровня ТГ на течение и последствия ИБС?

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях оценива­ли эффекты гемифиброзила у больных с дислипопротеинемией и ИБС ((VA-HIT) ибезИБС(НН5). Оба исследования показали, что увеличение уровня холестерина ЛПВП на 6-8% с одновременным уменьшением уровня ТГ в сыворотке на 30-40% существенно снижает частоту основных неблагобриятньгх исходов ИБС.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕН

1. Статины являются препаратами, наиболее эффективно снижающими уровень холестерина ЛПНП, но добиться дополнительного снижения ЛПНП можно при добавлении к статинам эзетимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот.
2. Производные фиброевой кислоты наиболее эффективны в отношении снижения уровня ТГ, но добиться дополнительного снижения позволяет добавление к терапии ниацина, рыбьего жира и высоких доз статинов.
3. Комбинированная терапия статинами и производными фиброевой кислоты может потребо­ваться в том случае, если значительно повышены уровни как холестерина, так и ТГ; таким больным можно рекомендовать фенофибрат и никзие дозы статинов. При этом необходимо тщательно следить за уровнем креатинфосфокиназы (КФК).
4. Согласно рекомендациям ATP III, целевой уровень ЛПНП у больных с ИБС или ее эквивален­тами составляет < 100 мг%; для пациентов с наличием 2 и более факторов риска ИБС -< 130 мг%; и для пациентов, имеющих 0-1 фактор риска ИБС, - < 160 мг%.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 сентября 2012

24.    Какое лечение рекомендуется при превышении целевых уровней липопрогенов?

•  Уровень холестерина ЛПНП превышает цолсшой менее, чем на 30 mi % - рекомендуется изменение образа жизни (НОЖ).
•  Уровень холестерина ЛПНП превышает целевой более, чем на 30 мг% - реко­мендуются гиполипидемические средства.

25.   Суммируйте рекомендации по изменению образа жизни (ИОЖ), согласно АТРП1.

Диета и физическая активность Цели

26. Какие медикаментозные средства наиболее эффективно снижают уровень хо­лестерина ЛПНП в сыворотке?

27. Чем различаются статины, применяемые в настоящее время?

Все статины подавляют активность ОМГ-КоА- редуктазы, фермента, лимитиру­ющего скорость синтеза холестерина. Одни из них - «природные* (продукты гри­бов — симвастатин и правастатин), другие - синтетические. Одни более гидрофиль­ны (правастатин, розувастатин), другие - более липофильны. С клинической точки зрения, они различаются в основном по степени своего воздействия на уровень ЛПНП в сыворотке. Ниже приведены данные рандомизированного контролируемо­го исследования (STELLAR), включавшего 2240 больных, о степени снижения уров­ня ЛПНП под действием четырех наиболее часто используемых статинов.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 сентября 2012

21. Каковы причины резкого повышения уровня ТГ в сыворотке?

При уровне ТГ выше 1000 мг% очень высок риск острого панкреатита, почти в 10% случаев смертельного. У большинства больных со столь высоким уровнем ТГ имеют место первичные дислипопротеинемии, такие как СГГ, ССГ или СДБЛ, в со­четании со вторичными (чаще всего плохо компенсированным сахарным диабетом, злоупотреблением алкоголем, применением эстрогенов или средств против СПИДа),

22.   Суммируйте стратификацию риска ИБС, согласно Ш пересмотру (2004 г.)

Стандартов лечения взрослых (Adult Treatment Panel III, ATP III) Национальной Образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program, NCEP) 

Высокий риск

1. Наличие ИБС
2. Эквиваленты ИБС:

a.  Поражение периферических артерий

b.  Поражение артерий головного мозга

c.  Аневризма брюшной аорты

d.  Сахарный диабет

e.  При 2-х и более факторах риск развития ИБС в течение ближайших
10 лет >20%

Умеренно высокий риск

• При 2-х и более факторах риск развития ИБС в течение ближайших 10 лет - 10-20% Умеренный риск
• При 2-х и более факторах риск развития ИБС в течение ближайших 10 лет < 10% Низкий риск
• При 0-1 факторе риска риск развития ИБС в ближайшие 10 лет < 10%

Факторы риска: курение, артериальная гипертония (> 140/90), ЛПВП < 40 мг%, возраст > 45 лет (для мужчин) и > 55 лет (для женщин), ИБС среди родственников первой степени родства (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин)

Расчет риска развития ИБС за ближайшие 10 лет: www.nhlbi.nih.gov/guide-lines/cholesterol

23.   Каковы пересмотренные (2004 г.) целевые уровни липопротеинов при лечении дислипопротеинемии, согласно ATP III?

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 сентября 2012

14. Что такое СГХ?

СГХ - это наследственное заболевание, характеризующееся резко повышенным уровнем холестерина в сыворотке при нормальном уровне ТГ. В его основе лежат ге­нетические мутации, обусловливающие либо отсутствие или дефицит рецепторов ЛПНП, либо синтез дефектного апопротеина В, лишенного способности связывать­ся этими рецепторами. У гомозигот уровень холестерина в сыворотке часто достига­ет 800-1200 мг%, и они умирают от ишемической болезни сердца (ИБС) в возрасте до 20 лет. У гетерозигот уровень холестерина колеблется в пределах 300-600 мг%, а ИБС обычно проявляется позднее (до 50 лет). Для СГХ характерен ксантоматоз сухожилий.

15.  Что такое ССГ?  

ССГ представляет собой наследственное заболевание, при котором в той или иной степени повышены уровни и холестерина, и ТГ. Оно обусловлено избыточным синтезом апопротеина В в печени с увеличением количества содержащих этот апо­протеин ЛПОНП и ЛПНП. Уровни холестерина и ТГ в сыворотке у больных с ССГ со временем могут значительно меняться. У таких больных повышен риск раннего развития ИБС.

16. Что такое СДБЛ?

Семейная дисбеталипопротеинемия (СДБЛ) это наследственное состояние, ха­рактеризующееся значительным, но относительно сбалансированным повышением уровней холестерина и ТГ в сыворотке. СДБЛ называют также гиперлипопротеине-мией III типа. В основе лежит синтез аномального апопротеина Е (фенотип Е2/Е2), который плохо связывается с печеночными рецепторами, нарушая тем самым погло­щение печенью остатков ЛПОНП из крови. У больных с СДБЛ рано развивается ИБС. Характерный признак - плоские ксантомы в складках ладоней и стоп.

17.  Что такое полигенная гиперхолестеринемия?

Полигенная гиперхолистеринемия представляет собой наиболее частый тип на­следственной гиперхолестеринемии, который характеризуется легким или умерен­ным повышением только уровня холестерина в сыворотке. В основе этого состояния лежит, как правило, сочетание нескольких дефектов метаболизма холестерина. Риск развития ИБС повышен.

 Что такое СГТ?

Семейная гипертриглицеридемия (СГТ) - это наследственное состояние, харак­теризующееся умеренным или выраженным повышением уровня триглицеридов при нормальном уровне холестерина в сыворотке. СГТ обусловлена избытком синтезом ТГ в печени и продукцией обогащенных ТГ ЛПОНП. Неизвестно, ассоциируется ли СТГ с высоким риском ИБС, но риск острого панкреатита при тельном повышении уровня ТГ наверняка повышен.

1. Как различить ССГ, СДБЛ и СГТ? Поскольку сочетанное повышение уровней холестерина и ТГ в сыворотке харак­терно как для ССГ, так и для СДБЛ, дифференциальный диагноз может потребовать дополнительных исследований. При ССГ наблюдается повышенный уровень апо­протеина В в плазме, тогда как при СДБЛ - аномальный фенотип апопротеина Е (Е2/Е2), а электрофорез липопротеинов обнаруживает расширенную бета-полосу. Изолированная гипертриглицеридемия может может иметь место не только при СГТ, но и при ССГ; поэтому важное значение в разграничении этих состояний игра­ет определение уровня апопротеина В, который повышен только при ССГ. Большую помощь оказывает и обследование родственников больных.

Что такое вторичные дислипопротеинемии?

Вторичными дислипопротеинемиями называют повышение уровней липидов в сыворотке, связанное с такими системными заболеваниями, как сахарный диабет, гипотиреоз, нефротический синдром, патология почек, обструкция желчных путей и диспротеинемии. Причиной повышения уровня липидов в сыворотке могут быть также лекарственные средства, такие как бета-блокаторы, диуретики, эстрогены, прогестины, андрогены, ретиноиды, кортикостероиды, циклоспорин А, фенотиази-ны, противосудорожные средства и некоторые противовирусные препараты, исполь­зуемые в лечении СПИДа. В таких случаях устранение исходного заболевания или отмена перечисленных лекарственных средств обычно сопровождаются нормализа­цией уровня липидов в сыворотке.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

1. Повышенный уровень холестерина ЛПНП является основным фактором риска ИБС.
2. Низкий уровень холестерина ЛПВП также значительно увеличивает риск ИБС.
3. Высокий уровень ТГ в сыворотке, хотя, вероятно, не является непосредственной причиной атеросклероза, но часто сочетается с атерогенными сдвигами - низким уровнем ЛПВП, по­явлением мелких плотных частиц ЛПНП, инсулинорезистентностью, артериальной гиперто­нией и абдоминальным ожирением.
4. Уровень ТГ в сыворотке выше 10ОО мг% значительно повышает риск развития острого панкре­атита. 
5. Воспаление атеросклеротических бляшек играет главную роль в их разрыве и остром нару­шении коронарного кровообращения.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 сентября 2012

9. Опишите механизм образования атеросклеротических бляшек и тромбоза артерий.

ЛПНП могут окисляться. Макрофаги-скэвенджеры, расположенные под инти-мой артерий, поглощают окисленные ЛПНП, превращаясь в богатые липидами пе­нистые клетки. Они секретируют факторы роста, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток. Формирующиеся бляшки секретируют цитокины, привле­кающие воспалительные клетки, которые, в свою очередь, секретируют протеолити-ческие ферменты. Последние разрыхляют фиброзно-мышечную капсулу бляшки, способствуя ее разрыву. При разрыве бляшки происходит аггрегация тромбоцитов, которые высвобождают сосудосуживающие вещества и инициируют образование тромба, что и приводит к окклюзии артерии.

10. Опасно ли повышение уровня ТГ в сыворотке?

Уровень ТГ более 200 мг% способствует развитию атеросклероза. Повышенный уровень ТГ часто сопровождается низким уровнем холестерина ЛПВП и появлени­ем небольших плотных частиц ЛПНП, которые легче окисляются и, поэтому, более атерогенны. Повышенный уровень ТГ характерен и для метаболического синдрома. Неясно, является ли атеросклероз прямым результатом повышения уровня ТГ или он обусловливается метаболическими сдвигами, сопутствующими гипертриглице-ридемии. При уровне ТГ более 1000 мг% резко возрастает риск острого панкреатита.

11. Что такое метаболический синдром?

Метаболический синдром представляет собой сочетание взаимосвязанных нару­шений и диагностируется при наличии любых трех из следующих признаков: повы­шенный уровень глюкозы крови натощак, инсулинорезистентность, высокий уро­вень ТГ, низкий уровень ЛПВП, артериальная гипертония и абдоминальное ожире­ние (окружность талии > 100 см для мужчин и > 88 см для женщин). При метаболи­ческом синдроме резко повышен риск атеросклероза.

12.  Что представляет собой липопротеин (а)?

Апопротеин (а) обладает 85%-ной аминокислотной гомологией с плазминоге-ном. При связывании апопротеина (а) с апопротеином В на поверхности ЛПНП об­разуется новая частица, называемая липопротеином (а). Избыток липопротеина (а) способствует развитию атеросклероза. Это может объясняться его легкой окисляе-мостью и поглощением макрофагами и/или его антитромболитической активности

Что такое первичные дислипопротеинемии?

Первичные дислипопротеинемии - это наследственные нарушения метаболизма опротеинов.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 23 сентября 2012

1.  Какие липиды присутствуют в крови?

В крови присутствуют в основном холестерин и триглицериды (ТГ). Холестерин используется всеми клетками для синтеза и репарации мембран и внутриклеточных органелл. Надпочечники и половые железы используют холестерин также в качест­ве субстрата для синтеза стероидных гормонов. ТГ являются источником энергии и могут запасаться в виде жира в жировой ткани или окисляться мышцами и други­ми тканями.

2. Что представляют собой липопротеины?

Холестерин и триглицериды не растворяются в воде и поэтому находятся в кро­ви в составе липопротеинов - крупных сферических частиц, содержащих липидное ядро, окруженное оболочкой из водорастворимых белков и фосфолипидов. Именно липопротеины переносят холестерин и ТГ от одного органа к другому.

3. Какие липопротеины присутствуют в крови?

В основном это хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Их функции показаны ниже.

Транспортируют экзогенные ТГ из кишечника в жировую ткань и мышцы Транспортируют эндогенные ТГ из печени в жировую ткань и мышцы Транспортируют холестерин из печени в периферические ткани Транспортируют холестерин из периферических тканей в печень

4. Что такое апопротеины?

Апопротеины - это белки, локализованные на поверхности липопротеинов. Они являются лигандами рецепторов липопротеинов, а также кофакторами ферментов. Их функции приведены ниже.

Опишите метаболизм ТТ.

ТГ поступают в кровь из пищи (экзогенные) и из печени (эндогенные) и транс­портируются соответственно хиломикронами и ЛПОНП в жировую ткань и мыш­цы, где ЛПЛ с кофактором (апопротеином С-Н) расщепляет их на жирные кислоты и моноглицериды. Жирные кислоты проникают в адипоциты, где запасаются в ви­де жира, или в мышечные клетки, где, окисляясь, служат источником энергии. Ос­татки ЛПОНП возвращаются в печень, где под действием ПЛ превращаются в ЛПНП.

7. Опишите метаболизм ЛПНП.

ЛПНП переносят холестерин из печени в периферические ткани, где своим по­верхностным апопротеином В-100 связываются со специфическими рецепторами и проникают в клетки (интернализация). В клетках из них высвобождается холесте­рин, который используется для внутриклеточных нужд. Избыток ЛПНП удаляется из крови системой скэвенджеров.

8.  Опишите вкратце метаболизм ЛПВП.

ЛПВП удерживаются в периферических тканях рецепторами апопротеина А. Молекулы холестерина прикрепляются к поверхности ЛПВП, где под действием лецитилхолестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ) эстерифицируются и поступают в ядро частицы. Затем белок-переносчик эфиров холестерина (БПЭХ) осуществля­ет перенос холестерина между поступающими в печень ЛПВП и выходящими из нее в кровь ЛПНП, таким образом распределяя холестерин между периферическими тканями и печенью/