Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 03 октября 2012

17.  Как лечат гиперкальциемию?

Тяжелая гиперкальциемия в большинства случаев требует применения множест­ва лекарственных средств. Необходимо по возможности реже использовать на­именьшие дозы, обеспечивающие поддержание приемлемого уровня кальция в сы­воротке. Для лечения обычно применяют физиологический раствор, кальцитонин, золедроновую кислоту и глюкокортикоиды (по показаниям). После устранения обезвоживания назначают фуросемид, чтобы предотвратить перегрузку объемом и стимулировать диурез. При тяжелой или не поддающейся обычной терапии гипер­кальциемии, а также при гиперкальциемическом кризе, может потребоваться гемо­диализ, применение пликамицина и галлия. В таких случаях необходима консульта­ция специалистов.

19.  Каков механизм действия кальцимиметиков при гиперкальциемии?

Новый кальцимиметик цинакальцет проходит IV фазу клинических испытаний. Кальцимиметики могут оказаться наиболее эффективными средствами лечения ги­перкальциемии при гиперпаратиреозе. Они активируют мембранные кальциевые рецепторы, присутствующие во многих клетках, в том числе на поверхности главных клеток околощитовидных желез. Эти рецепторы, «ощущая» внеклеточной концент­рацию кальция во внеклеточной жидкости, изменяют скорость секреции ПТГ. Каль­цимиметики меняют чувствительность кальциевых рецепторов на паратиреоцитах таким образом, что кривая «кальций - ПТГ» сдвигается влево. Это приводит к сни­жению реакции паратиреоцитов на стимулирующее действие низкой внеклеточной концентрации кальция и повышению их чувствительности к супрессивному дей­ствию высокой внеклеточной концентрации кальция. В результате секреция ПТГ значительно снижается (более, чем на 50%) и соответственно снижается гиперкаль­циемия, индуцированная этим гормоном.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 03 октября 2012

12. Какова частота метастазов в кости при разных формах рака?

При миеломе местастазы в костях обнаруживаются в 95-100%, при раке молоч­ной и предстательной железы - в 70%, раке щитовидной железы - в 60%, раке мо­чевого пузыря - 40%, легких - в 35%, почек - в 25% и при меланоме - в 14-45% слу* чаев. Метастазы часто поражают ребра, позвоночник, тазовые кости и проксималь-ные отделы костей конечностей.

13.  Какова частота гиперкальциемии при разных формах рака?

При раке легких или молочной железы гиперкальциемия развивается в 25%, при миеломе - в 7%; при плоскоклеточном раке головы и шеи - в 7%; при неизвест­ной первичной локализации рака - в 5%; при лимфоме, раке почек и желудочно-ки­шечного тракта - в 4% случаев.

14.  Что такое синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН)?

Различают три разных наследственных синдрома МЭН, два из которых сопро­вождаются гиперкальциемией, обусловленной гиперпаратиреозом. МЭН-I, или синдром Вермера, включает опухоли гипофиза, околощитовидных желез и подже­лудочной железы. Первым проявлением этого синдрома обычно является именно гиперкальциемия, вызванная гиперпаратиреозом. МЭН-И проявляется в двух вари­антах. Для МЭН-Па, или синдрома Сиппла, характерны медуллярный рак щитовид­ной железы (МРЩЖ), феохромоцитома и гиперпаратиреоз, а для МЭН-Пб -МРЩЖ, феохромоцитома, множественные невромы слизистых и марфаноидную внешность; гиперпаратиреоз, как правило, отсутствует. В отличие от спорадическо­го гиперпаратиреоза, опухоли околощитовидных желез при синдромах МЭН чаще бывают двусторонними и злокачественными.

15. Как диагностируют семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (СГГ)?

В основе СГГ (называемой также семейной доброкачественной гиперкальциемией), которая наследуется как аутосомно-доминантный признак, лежит инактивирующая мутация гена кальциевых рецепторов на поверхности паратиреоцитов и клетках по­чечных канальцев. Наиболее важным диагностическим признаком СГГ является со­четание отсутствия симптомов, доброкачественной гиперкальциемии в семейном анамнезе, умеренного повышения уровня кальция в сыворотке, близкого к верхней границе нормы уровня ПТГ и снижения почечного клиренса кальция [фракционная экскреция кальция (ФЭСа) < 1%]. СГГ важно отличать от первичного гиперпарати-реоза, чтобы избежать бесполезной и неэффективной паратиреоидэктомии. При первичном гиперпаратиреозе ФЭСа > 2%. 

16. Какова наиболее вероятная причина гиперкальциемии в следующем случае?

У 18-летнего юноши на протяжении последних 2 лет уровень кальция колеб­лется в пределах 10,5-11,8 мг%; при физикальном исследования патология отсут­ствует; у родственников также обнаружена гиперкальциемия. При лабораторном исследовании: уровень кальция - 11,5 мг%, концентрация интактного ПТГ -70 пг/мл (норма < 65), содержание креатинина (Кр) » сыворотке - 1,0 мг%, уровень

кальция в моче при случайном определении - 5 мг%, а Кр - 90 мг%. Поскольку 40% кальция связано с белками сыворотки, в почках фильтруется лишь 60% этого катио­на, т.е. 6,9 мг% (0,6x11,5).

ФЭ_Са- [Мса/Пса]/[М_Кр/П_Кр] - [М_Са/П_Сй] * |U_Kp/M_Kp| ФЭ_Са - [5 мг%/6.9 мг%] х [1 мг%/90 мг%] х 100% - 0,8%.

(Мса - уровень кальция в моче, М к_р - уровень креатинина в моче, Пс_а - уровень кальция в плазме, Пк_р - уровень креатинина в плазме),

Анамнез, данные физикального и лабораторного исследования и ФЭса ^< 1 % ука­зывают на СГГ.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 02 октября 2012

10. Каковы механизмы повышения уровня кальция в сыворотке?

К гиперкальциемии приводят нарушения резорбции костей, реабсорбции каль­ция в почечных канальцах и его всасывания в кишечнике. Хотя минеральный обмен поддерживается двумя разнонаправленными процессами в костной ткани, почках и кишечнике, главную роль в развитии гиперкальциемии играют только резорбция, реабсорбция и всасывание. Исключением является лишь нарушения почечной функции (в силу пре- или постренальных причин), сопровождающиеся уменьшени­ем фильтрации и экскреции кальция. На рисунке 14.3 жирными стрелками показа­ны возможные причины повышения, а пунктирными - снижения уровня кальция в сыворотке.

11. Каковы механизмы и причины гиперкальциемии?

Вышеизложенное свидетельствует о многофакторном генезе гиперкальциемии. Однако, как следует из данных таблицы 14.3, в основе большинства гиперкальциемических синдромов лежит (или преобладает) какой-либо один из возможных ме­ханизмов. Усиление резорбции костной ткани обусловлено, как правило, гумораль­ными факторами ПТГ, ПТГ-подобным пептидом (ПТГПП), трансформирующим фактором роста, фактором некроза опухолей или локальными остеолитическими процессами (под действием ПТГПП, интерлейкинов, простагландинов). Усиление всасывания кальция чаще всего связано с избытком 1,25(OH)2D, продуцируемым гранулемами или опухолями. Почти в 90% случаев гиперкальциемия обусловлена гиперпаратиреозом или раковой опухолью.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

• Лечение гиперкальциемии должно быть направлено на причину этого состояния - усиление резорбции костной ткани, реабсорбции кальция в почечных канальцах и его всасывания в кишечнике.
• Хотя существует более 30 основных причин гиперкальциемии, свыше 90% ее случаев обус­ловлены гиперпаратиреозом и злокачественными опухолями.
• Большинство больных с тяжелой гиперкальциемией нуждается в устранении обезвоживания (введением физиологического раствора) и разнообразной лекарственной терапии, но боль­шинство терапевтических подходов направлено на ингибирование резорбции костей.
• Среди одобренных к применению при гиперкальциемии дифосфонатов наиболее активным является золедроновая кислота; ее преимущество перед памидронатом заключается в крат­ковременности инфузии (4 мг в/в за 15 минут).
• Недавно в качестве средства лечения вторичного гиперпаратиреоза и рака околощитовид­ных желез был одобрен кальцимиметик цинакальцет. При вторичном гиперпаратиреозе и бо­лезни почек цинакальцет снижает уровень ПТГ на 40-50% и уменьшает концентрации каль­ция и фосфора в сыворотке. Хотя он пока не одобрен к применению при первичном гиперпа­ратиреозе. ио снижает уровень ПТГ и при этом заболевании.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

4. Обсудите признаки и симптомы гиперкальциемии.

Легкая гиперкальциемия (< 12 мг%) обычно протекает бессимптомно. Умерен­ная или тяжелая гиперкальциемия и даже легкая, если она развивается быстро, как правило, сопровождается симптомами и признаками, включающими изменения со стороны ЦНС (сонливость, ступор, кома, психоз), желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, запор, повышение кислотности желудочного сока, панкреатит), почек (полиурия, нефролитиаз), костно-мышечной (артралгии, миалгии, слабость) и сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления). Классичес­ким ЭКГ-признаком гиперкальциемии является укорочение интервалов QT. Тяже­лая гиперкальциемия может сопровождаться сердечными аритмиями, депрессией сегмента ST, замедлением синусового ритма и атриовентикулярной блокадой.

5.  Откуда кальций поступает в сыворотку?

В костях содержится примерно 1 кг кальция, т.е. около 99 % общего его количе­ства в организме. Нормальный уровень кальция в сыворотке обеспечивается согла­сованной работой механизмов регуляции его всасывания в кишечнике, резорбции костной ткани и реабсорбции в почках. Из 1000 мг кальция, потребляемого за сутки с диетой, в кишечнике всасывается 300 мг, а секретируется обратно в кишечник 100 мг. Таким образом с калом выводится 800 мг в сутки, а чистое количество всо­савшегося кальция составляет в среднем 200 мг в сутки. В зависимости от уровня l,25(OH)2D всасываться может от 30% до 70% кальция, присутствующего в диете. В почках реабсорбируется 98 % кальция, фильтруемого в клубочках, и с мочой вы­водится 200 мг кальция в сутки. Количество кальция, обменивающегося между ко­стной тканью и сывороткой, составляет 500 мг в сутки.

6.  От чего зависит уровень витамина D?

Синтез и секреция витамина D зависят от диеты и состояния кожи, печени и почек. Витамин D не только всасывается в кишечнике, но и синтезируется в коже. Печеночная 25-гидроксилаза превращает витамин D в 25(OH)D, который с кровью поступает в почки и подвергается действию двух митохондриальных гидроксилаз. При повышенном уровне ПТГ и/или сниженной концентрации фосфа­та возрастает активность la-гидроксилазы, и 25(OH)D превращается в основном в l_t25(OH)2D, который мобилизует кальций костной ткани и усиливает всасыва­ние кальция в кишечнике. При нормальных уровнях ПТГ и фосфата 25(ОН)D под действием 24-гидроксилазы превращается в 24,25(OH)2D, который препятствует резорбции костной ткани и поддерживает баланс кальция. Активность l,25(OH)2D в 100 раз превышает активность 25(OH)D и в 10000 раз - витамина D (рис. 14.2).

7.  Опишите действие ПТГ и витамина D на костную ткань.

Уровень кальция в сыворотке регулируется в основном ПТГ и 1,25(ОН)2& Как ПТГ, так и l,25(OH)₂D повышают активность остеокластов и тем самым усиливают резорбцию костной ткани. Остеокласты лишены рецепторов ПТГи 1,25(ОН)гО, по­этому оба гормона стимулируют активность этих клеток опосредованно. ПТГ повы­шает активность остеобластов, которые секретируют факторы, стимулирующие резорбцию кости остеокластами. l,25(OH>2D способствует дифференцировке ос­теокластов (промоноциты —> моноциты —> макрофаги -»остеокласты). Кроме того, он облегчает транспорт кальция из костей в кровь. Оба гормона, действуя на остео­бласты, способствуют нормальному костеобразованию, a l,25(OH)2D обеспечивает такое соотношение кальция и фосфата, которое необходимо для нормальной мине­рализации костной ткани.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

1. Что такое гиперкальциемия? Как связывание кальция с белками влияет на его уровень?

Гиперкальцием ия - это состояние, при котором скорректированный уровень об­щего кальция или уровень ионизированного кальция в сыворотке превышает верх­нюю границу нормы. В сыворотке 50% кальция находятся в свободном (ионизирован­ном) виде, 40% связано с белком и 10% присутствуют в виде комплексов с фосфатом, цитратом, бикарбонатом, сульфатом и диктатом. Симптомы и признаки гиперкальцие-мии появляются при возрастании уровня только свободного кальция. Из кальция, связанного с белками, 80% связано с альбумином и 20% - с глобулинами. Снижение или повышение уровня альбумина ив 1 г% (от 4 г%) сопровождается снижением или повышением концентрации общего кальция на 0,8 мг%. Снижение или повышение уровня глобулинов на 1 г% уменьшает или увеличивает концентрацию кальция на 0,16 мг%. Колебания уровня белков в сыворотке не сказываются на концентрации сво­бодного кальция и не вызывают симптомов гипо- или гиперкальциемии.

2.   Какова частота гиперкальциемии и ее основных причин?

Распространенность гиперкальциемии среди общего населения составляет 0,5-1%, а среди женщин в менопаузе достигает 3%. Первичный гиперпаратиреоз яв­ляется причиной гиперкальциемии среди амбулаторных больных в 70%, а среди гос­питализированных - в 20% случаев. На долю рака приходится 50% случаев гипер­кальциемии у госпитализированных больных. Гиперкальциемия развивается у 10% больных со злокачественными опухолями. На долю рака и гиперпаратиреоза вместе приходится до 90% всех случаев гиперкальциемии. Примерно 10% больных гипер-паратиреозом страдают мочекаменной болезнью. Камни в почках чаще всего состо­ят из оксалатов кальция (солей щавелевой кислоты), но для гиперпаратиреоза более характерны камни из фосфатных солей кальция.

3.  Как различают легкую, умеренную и тяжелую гиперкальциемию?

Прежде всего оценивают общее состояние больного и выясняют, есть ли у него симптомы гиперкальциемии. Например, у больного с почечной недостаточностью и уровнем фосфора в сыворотке 8,5 мг% метастатический кальциноз может иметь место даже при концентрации кальция в сыворотке 10,5 мг%. Затем рассчитывают уровень кальция с поправкой на концентрацию альбумина в сыворотке:

Са скорректированный = ^Са измеренный +  [(4,0 - альбумин) х 0,8].

Если скорректированный уровень общего кальция в сыворотке превышает верх­нюю границу нормы на 1,5-3,5 мг%, говорят об умеренной гиперкальциемии. При меньшем превышении нормы диагностируют легкую, а при большем - тяжелую гиперкальциемию. Так, принимая верхнюю границу нормального содержания кальция в сыворотке за 10,5 мг%, его уровень 12-14 мг% указывает на умеренную, < 12 мг% на легкую, а > 14 мг% - на тяжелую гиперкальциемию.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

32.  Как часто встречается остеопороз у мужчин?

По данным денситометрии, в США остеопорозом страдают примерно 1-2 милли­она мужчин. На долю мужчин из общего числа переломов шейки бедра во всем мире приходится около 30%. Риск таких переломов у мужчин значительно превышает риск рака предстательной железы, а смертность среди мужчин с переломами шейки бедра выше, чем среди женщин. У пожилых мужчин пожизненный риск любых пато­логических переломов составляет 25%. Всем, даже внешне здоровым, мужчинам при наличии факторов риска остеопороза, а также всем, достигшим 70-летнего возраста, независимо от наличия других факторов риска рекомендуется измерять МПК.

33.  Как диагностируют остеопороз у мужчин?

Патологические переломы в отсутствие каких-либо других метаболических за­болеваний костей служат достаточным основанием для диагностики остеопороза. Однако в отсутствие переломов диагностировать остеопороз труднее, так как денси-тометрические критерии этого состояния у мужчин недостаточно разработаны. Большинство специалистов рекомендуют ориентироваться на те же критерии, что и у женщин (Т-критерий - < 2,5), используя для определения средней величины ба­зу данных по здоровым молодым мужчинам. Необходимы более надежные показате­ли, которые можно было бы получить, сравнивая риск переломов у мужчин с разной МПК, и оценивая экономическую целесообразность лечения при том или ином ее снижении.

34.  Каковы причины остеопороза у мужчин?

Остеопороз у мужчин очень часто является вторичным, т.е. связанным с гипогонадизмом, алкоголизмом, применением глюкокортикоидов или идиопатической ги-перкальциурией. К значительному уменьшению МПК и повышению риска перело­мов приводит также использование аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) для снижения уровня тестостерона при лечении рака предстательной железы.

35.  Насколько эффективна фармакотерапия остеопороза у мужчин?

Прием дифосфонатов и терипаратида увеличивает МПК у мужчин так же, как у женщин. Заместительная терапия тестостероном увеличивает МПК только у муж­чин с исходно низким уровнем этого гормона и, поэтому, рекомендуется только при гипогонадизме. Тиазидные диуретики увеличивают МПК у мужчин с идиопатичес­кой гиперкальциурией. Дифосфонаты предотвращают снижение МПК при лечении рака предстательной железы аналогами ГнРГ.

36.  Какие меры используются для профилактики падений?

1. Уменьшение доз или полная отмена седативных средств.
2. Коррекция нарушений зрения.
3. Домашняя обстановка, уменьшающая возможность падений: хорошее освеще­ние, ковровые покрытия, перила, нескользкий пол в ванной, соблюдение порядка и т.п.