Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

1. Какие данные свидетельствуют о целесообразности более жесткого контроля гликемии у госпитализированных больных?

Многочисленными исследованиями доказана зависимость исходов многих забо­леваний от контроля гликемии. Недостаточная компенсация сахарного диабета гро­зит такими неблагоприятными последствиями, как нарушения водно-электролитно­го обмена, иммуносупрессия и плохое заживление ран. Явная связь существует так­же между плохой компенсацией диабета и развитием осложнений любых заболева­ний, длительностью госпитализации и смертностью больных.

2. В каких случаях, кроме диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярной комы, внутривенная инсулинотерапия снижает смертность больных?

Острый инфаркт миокарда: в/в введение инсулина с последующим 3-месячным п/к его введением на 28% увеличивало выживаемость больных в течение 3,4 лет.

Коронарное шунтирование : у больных с гипергликемией в/в введение инсули­на в первые трое суток после операции снижало смертность на 57%.

У тяжелых больных в отделениях интенсивной терапии: поддержание гликемии на уровне 80-110 мг% снижало больничную смертность на 34%.

3. Какие именно исходы улучшало в/в введение инсулина у больных трех кате­горий, перечисленных в пункте 2?

В/в инфузия инсулина снижала частоту глубокого инфицирования операцион­ных ран грудной клетки на 66%, сепсиса - на 46%, острой почечной недостаточнос­ти - на 41%, необходимости в переливании крови - на 50% и полинейропатии -на 44%. Длительность пребывания в стационаре и стоимость терапии также умень­шались.

4. Каким образом, помимо контроля гликемии, инсулин улучшает метаболизм и исходы заболеваний?

Действие инсулина может быть отчасти связано с присущим емупротивовоспа­лительным эффектом. Регулируя содержание ядерного фактора кр инсулин подав­ляет активность фактора некроза опухолей (ФНО-а) и препятствует действию фак­тора ингибирующего миграцию макрофагов (МИФ), - двух провоспалительных цитокинов Кроме того, инсулин ингибирует воспалительные факторы роста (акти­ватор протеина-1 и продукт раннего гена ростового ответа-1) и стимулирует синтез оксида азота в эндотелии, что положительно влияет на процессы окисления и воспа­ления Наконец инсулин подавляет липолиз, снижая тем самым концентрацию сво­бодных жирных кислот. Все это способствует нормализации метаболизма миокарда и скелетных мышц.

6. Что можно предпринять для предотвращения гипогликемии?

• Использовать физиологический режим «ведения инсулина.
• Отменить введение инсулина или прием нероралышх сахароснижающих средств перед едой, если почему-то прием нищи пропущен.
• Если больной уже принял сахароспижающее средство, а прием пищи неожи­данно отменен, следует чаще проверять уровень глюкозы крови (ГК) и при необходимости начать инфуэию 5%-ного раствора глюкозы.

7. Каковы целевые уровни гликемии для госпитализированных больных?

В отделениях интенсивной терапии: 80-110 мг%.

В обычных палатах : натощак - 90-130 мг%; пик после еды - < 180 мг%.

В дородовых отделениях: натощак - 100 мг%; через 1 час после еды - <120 мг%.

В родильных и послеродовых отделениях: 100 мг%.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

34. Когда корригируют ночную скорость инфузии базисного инсулина?

Правильность скорости ночной инфузии базисного инсулина проверяют раньше дневной. Проверку, как правило, производят на первой неделе использования инсу-линовой помпы. В случае резкого изменения веса или физической активности боль­ного, а также в периоды гормональных сдвигов (половое развитие, менопауза) или по другим показаниям проводят повторную проверку и коррекцию скорости.

35. Перечислите правила проверки правильности ночной скорости инфизии ба­зисного инсулина

• Правильность ночной скорости инфузии базисного инсулина проверяют трижды (в разные ночи).
• Ужинать следует рано, лучше до 7 часов вечера (или начинать проверку, спус­тя примерно 5 часов после ужина).
• Если больной обычно потребляет жирную пищу или не уверен в количестве углеводов в ней, следует использовать блюда с заранее известным содержани­ем углеводов.
• Перед проверкой не следует потреблять пищу с содержанием жира более 15-20 г жира и 10 г растворимых волокон. Исключают также прием алкоголя.
• Избегать любого приема пищи или подкалывания болюсного инсулина после ужина.
• Избегать нагрузок, отличных от повседневной деятельности.
• Уровень ГК измеряют до и через 2 часа после ужина, в полночь, в 3 и5 часов утра.
• Коррекцию продолжают до тех пор, пока на следующее утро ГК натощак не окажется в пределах целевых значений (80-120 мг%).

38.  Какие углеводы рекомендуются для купирования гипогликемии?

При уровне ГК < 70 мг"<, принимают глюкозу. Глюкоза является основным компонентом специальных таблеток, гелей и конфет.

39.  Какова роль быстродействующих инсулинов в профилактике гипогликемии при использовании МИ или инсулиновой помпы?

Использование быстродействующих аналогов инсулина в силу меньшей продол­жительности их эффекта обусловливает меньшую потребность в глюкозе для повы­шения ГК.

• При развитии гипогликемии через 1-3 часа посте последней дозы быстродей­ствующего инсулина следует принять 15 г глюкозы.
• При развитии гипогликемии более, чем через i часа посте постедней дозы бы­стродействующего инсулина требуется всего 5-10 г глюкозы.
• Через 15-20 минут больной должен вымыть руки и повторно измерить уро­вень ГК.
• Если результат повторного измерения < 70 мг"о, следует принять дополни­тельное количество глюкозы.

40.  Перечислите причины рикошетной гипогликемии ?

• Передозировка глюкозы при купировании гаипогликемии.
• Гипопикемия (например, во сне) сопровождается выбросом контррегулятор-ных гормонов и активацией печеночного гликогенолиза.
• Жирная пища замедляет процессы переваривания и всасывания, в силу чего гипоиикемия продолжается дольше, сопровождаясь выбросом контррегуляторных гормонов и усилением гликогенолиза в печени.

41. Обсудите возможность использования глюкагона при тяжелой гипогликемии.

Во всех случаях ИИТ (МИ или инсулиновая помпа) следует обучить больного и его близких использованию глюкагона в неотложных ситуациях. Глюкогон вводят для купирования гипогликемии у больных, неспособных глотать (например, при су­дорогах или потере сознании). Способ применения глюкагона нужно продемонстри­ровать на третьем лице

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

23. Перечислите наиболее частые причины повышения уровня ГК

• Пропуск инъекции инсулина.
• Снижение физической активности.
• Недооценка количества углеводов в пище.
• Менструальный цикл.
• Стресс, интеркуррентные заболевания или инфекции.
• Применение стероидов или других лекарственных средств.

24. Каковы необычные или редкие причины повышения ГК?

• Феномен «утренней зари»: повышение ГК в предрассветные часы из-за воз­растания продукции гормона роста и кортизола.
• Феномен «душа» или «недосыпа»: необъяснимое повышение ГК до и после принятия душа или недостаточного сна.
• Феномен «плохого» инсулина: повышение ГК из-за использования инсулина, хранящегося при высокой или низкой температуре (например, в путешествии).
• Феномен воздушных пузырьков в пробирке или инфузионнои системе: пе­ред инъекцией или инфузией инсулина необходимо удалить пузырьки воз­духа из шприца или инфузионнои системы. Пузырьки могут образоваться в инфузионнои системе инсулиновой помпы и при ее отсоединении от кате­тера (для промывки и т.п.), когда раствор инсулина опускается под действи­ем силы тяжести. Во избежание этого систему следует удерживать выше местаинфузии.

25. Каковы труднообъяснимые причины повышения ГК после еды?

• Феномен кофе (кофеина): многие больные отмечают повышение уровня ГК после чашки кофе (даже без молока). Возможно, это связано с выбросом адре­налина и/или мобилизацией свободных жирных кислот.
• Феномен хлопьев: повышение ГК у больных, питающихся хлопьями, для ко­торых характерно более низкое соотношение У/И (потребность в большей до­зе инсулина).
• Феномен «пищи на пальцах»: повышение ГК обусловлено остатками пищи или глюкозы на пальце, откуда берут кровь для анализа (перед отбором про­бы крови необходимо вымыть руки).
• Феномен китайской кухни пли пиццы: повышение ГК обусловлено высоким содержанием жира в пище, что требует большего количества инсулина и дроб­ления его дозы.

26. Как рассчитывают дополнительную дозу вводимого перед едой инсулина при высоком уровне ГК натощак?

При гипергликемии натощак необходимо увеличить дозу инсулина, вводимого перед едой, используя поправочный коэффициент (ПК). ПК - это поправка на ин-сулинорезистентность. Она вводится для определения «нужного» снижения ГК под действием 1 ЕД вводимого инсулина. Дэвидсон (Davidson) с сотр. сформулировали «правило 1500» для обычного инсулина и «правило 1800» для его болюсных анало­гов. Мы усредняем эти правила и рекомендуем начинать с «правила 1650», что эко­номит время, необходимое для расчета ПК. Начальный ПК определяют путем деле­ния 1650 на ОСД. В дальнейшем его корректируют с учетом результатов самоконт­роля гликемии.

27. Приведите пример расчета начального ГК

• 14 ЕД инсулина гларгин в полдень и 5 ЕД Хумалога перед каждым приемом пищи.
• ОСД = 29 ЕД инсулина (HbAlc - 7.2%, 1-2 эпизода гипогликемии в неделю).
• 1650:29 = 56.9

Начальный ПК = 60/1

В данном примере 1 ЕД быстродействующего инсулина снижает ГК примерно на 60 мг%; поэтому на каждые 60 мг%, на которые ГК натощак превышает целевой уро­вень (100 мг%), следует добавить по 1 ЕД инсулина.

28. Приведите пример использования ГК.

Чтобы определить необходимое дополнительное количество инсулина, если ГК натощак превышает целевой уровень (80-120 мг%), из реального уровня гликемии вычитают целевой (100 мг%), а результат делят на ПК.

• ПК = 60/1.
• ГК натощак = 220 мг%.
• 220- 100= 120 мг%.
• 120 мг% : 60 = 2 ЕД инсулина.

В данном примере увеличение дозы быстродействующего инсулина, вводимого ред едой, на 2 ЕД должно восстановить целевой уровень Г К.

30.  Что делать при высоком уровне ГК после еды?

• При превышении ГК после еды (> 300 мг%) или при настойчивом же­лании пильного, опасающегося гипогликемии, ограничить время действия бо­люсного инсулина его следует обучить частичной коррекции гипергликемии.
• Для достижения нужного уровня ГК между приемами пищи безопаснее всего перед едой шюдить количество инсулина с вдвое меньшим ПК.
• При расчете ПК» таких случаях целевым уровнем ГК (через 2 часа после еды) следует считать не 100, а 150 мг%.

31. Пример расчета '/г ГК.

• 1.  Уронеш, ГК перед обедом ~ 100 мг%.
• 2.  Уровень ГК черел 2 часа после обеда - 300 мг%.
• 3.  -Нужный» уровень ГК через 2 часа после обеда - примерно 130-150 мг%.
• 4.  300 150 - 150 мг% выше нужного уровня.
• 5.  ПК-60/1.
• 6.  150/ 60 -2.5 ЕД (полный ПК).
• 7.  Инсулин, введенный перед едой, сохраняет активность еще около 3 часов, полому используют Уз ПК.
• 8.  ЛПК- 2,5 ЕД/2- 1,3 ЕД

В данном примере для достижения нужного уровня ГК после еды требуется вве­сти дополнительно 1,3 ЕД инсулина с помощью инсулиновой помпы или 1 ЕД с по­мощью шприца (или шприц-ручки). Необходимо провериять уровень ГК через 2 ча­са после еды, чтобы не допустить слишком резкого его снижения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ИИТ

• 1   Как показывают исследования, оптимальная компенсация сахар ногоди а бета уменьшает ча­стоту его поздних осложнений ИИТ, или cujncHO-болюсная терапия, имитирует нормальную функцию поджелудочной железы.
• 3  Базисный инсулин - это та доля общей суточной его дозы, которая демпфирует перепады ГК, обусловленные колебаниями печеночной продукции глюкозы.
• 4  Дозы болюсного инсулина подбирают с учетом количества углеводов в диете, используя от­ношение У/И,
• 5  Расчет ПК для дополнительной дозы болюсного инсулина при гипергликемии натощак позооляет снизить содержание ГК до целевого уровня.

33. Приведите пример расчета начальной скорости инфузии базисного инсулина при использопании ннсулиноиой помпы

1. ОСД инсулина в условиях МИ - 50 НД.

• Сниженная па 25% ОСД - 37,5 ЕД.
• Сниженная на 10% ОСД -________
• Сниженная на____ ОСД -________

2. Сниженная ОСД - 37,5/2 ~ 18,75 ЕД и качестве ОСД для базисного инсулина.

3. Начальная скорость инфузии базисного инсулина - 18,75/24 - 0,78 ЕД/час.

В данном примере начальная скорость инфузии базисного инсулина составит 0.8 ЕД/час, Затем ее корригируют с учетом колебаний ГК на протяжении суток.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

16. Для чего рассчитывают количество углеводов в пище при ИИТ?

Такой расчет позволяет подбирать дозы болюсного инсулина применительно к разной пище, поскольку именно в наибольшей степени определяют уровень ГК. Пик действия болюсного инсулина должен совпадать с пиком гликемии после всасывания углеводов (примерно через 1-3 часа в зависимости от содержания в пи­ще жира и растворимых волокон).

17. Перечислите углеводы, содержащиеся в наиболее распространенных продук­тах питания

• Крахмал: хлопья, крупы, бобовые, хлеб, рис, макаронные изделия, злаки, крахма­листые овощи.
• Сахара: лактоза (молоко и йогурт), фруктоза (фрукты и соки) и сахароза (столо­вый сахар и десерты)
• Растворимые волокна: целлюлоза и гемицеллюлоза, лигнин, смолы или пектины.

19. Что такое отношение углеводы/инсулин (У/И)?

Отношение У/И используют для приблизительного подсчета количества угле­водов (в граммах), приемов которых компенсируется каждой единицей быстродей­ствующего инсулина (например, при У/И = 20:1 на каждые 20 г потребляемых угле­водов требуется 1 ЕД инсулина).

20. Как определить исходное соотношение У/И?

У/И определяют с учетом веса пациента и ОСД инсулина, которая обычно отра­жает чувствительность больного к гормону. Расчет У/И требует предварительного перевода больного на МИ с использованием базисного и быстродействующего бо-люсного (перед приемами пищи) инсулинов. Кроме того, больной должен уметь рас­считывать количество углеводов в пище.

• 1.  Увеличивают ОСД инсулина.
• 2.  Оценивают уровень гемоглобина Ale (целевой уровень по рекомендации АДА < 7%).
• 3.  Оценивают частоту гипогликемии и наличие интеркуррентных заболеваний.
• 4.  1650 делят на ОСД, и результат умножают на 0.33: У/И - (1650/ОСД) х 0.33.

21. Приведите пример расчета исходной величины У/И.

35 ЕД смешанного инсулина Хумулин 70/30 утром.

15 ЕД смешанного инсулина Хумулин 70/30 перед ужином.

ОСД = 50 ЕД (HbAlc - 8,5%, 2-3 эпизода ночной гипогликемии в неделю).

1650/50 = 33x0.33 = 11.

В данном примере прием каждых 11 г углеводов требует введения 1 ЕД быстро­действующего инсулина.

22. Как изменяют исходную величину У/И?

При коррекции У/И исходят из уровня гликемии до и через 2 часа после приема пищи. Для большинства больных, получающих ИИТ, целевой уровень гликемии до еды составляет 80-120 мг%. Отношение У/И установлено правильно, если через 2 часа после еды уровень ГК возрастает примерно на 30-50 мг% и через 5 часов пос­ле инъекции болюсного инсулина вновь снижается до 80-120 мг%

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

12. Какие инсулины доступны в настоящее время для болюсного введения?

• Быстродействующие аналоги инсулина: инсулин лизпро (Хумалог) и инсулинаспарт (НовоЛог).
• Человеческие инсулины короткого действия: обычный человеческий инсулин (Хумулин или Новолин R) и обычный забуференный инсулин (Велосулин).

14. Когда следует вводить болюсный инсулин?

• При нормальном уровне гликемии (80-120 мг%) - за 10-15 минут до любого приема пищи, включая легкие перекусы.

При исходной гликемии > 120 мг% - за 15-30 минут до любого приема пищи (расчете дополнительной дозы болюсного инсулина используют ПК).

Пик и длительность действия инсулина зависят от места инъекции (для обычного инсулина и длитель­но действующих препаратов), длительности диабета, функции почек, курения и других факторов.

• При гастропарезе или интеркуррентпом заболевании - сразу же после приема пищи.
• Перед приемом порций пищи неизвестного размера и состава, а также при не­урочном питании (например, в ресторане или стационаре).
• Обычный человеческий инсулин или Велосулин вводят за 30-45 минут до приема пищи.

15. Когда следует вводить базисный инсулин?

• При феномене «утренней зари» инсулин гларгин вводят перед сном.
• Суточную дозу инсулина гларгин можно вводить в любое удобное время (ин­сулин гларгин нельзя смешивать с другими инсулинами).
• Суточную дозу инсулина ультраленте можно разделить пополам и вводить од­новременно с болюсным инсулином перед завтраком и ужином.
• Инсулин НПХ или Ленте вводят утром и перед сном, чтобы избежать ночной гипогликемии.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

7. Опишите преимущества использования инсулиновой помпы.

К ним относятся уменьшение частоты гипогликемии (благодаря более прогнози­руемому всасыванию инсулина и возможности компенсации феномена «утренней зари» путем модификации скорости введения базисного инсулина), возможность более свободного образа жизни и использования гораздо меньших разовых доз ин­сулина (до 0,05 ЕД).                                                                            _/

8 Какие опасности связаны с использованием инсулиновой помпы?

Опасности, связанные с применением насоса, включая увеличение веса и гипо­гликемию неотличаются от таковых при любой сахароснижающей терапии. Значи­тельную опасность представляет диабетический кетоацидоз (ДКА), который может развиться принарушениях в инфузионной системе, особенно при использовании быстродействующих аналогов инсулина.

9. Объясните различия в принципах действия базисного и и болюсного инсулина.

Базисный инсулин должен исключать перепады гликемии, обусловленные коле­баниями печеночной продукции глюкозы. Это обычно достигается инъекцией дли­тельно действующих инсулинов или инфузией базисного инсулина при использова­нии инсулиновой помпы.

Болюсные дозы инсулина имеют целью демпфировать гипергликемию после приема пищи. Обычно это обеспечивается инъекциями быстро- или короткодей­ствующего инсулина пли использованием болюсной функции инсулиновой помпы. Болюсные дозы инсулина подбираются для каждого приема пищи отдельно, исходя из содержания в ней углеводов.

10. Перечислите имеющиеся в настоящее время инсулины длительного действия.

• Длительно действующий аналог: инсулин гларпш (Лантус).
• Длительно действующий человеческий инсулин: ультраленте (Хумулин U).
• Инсулины средней продолжительности действия: нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) и инсулин ленте (Хумулин L).
• Смешанные ннсулиновые аналоги: двухфазный инсулин лизпро (Хумалогмикс 75/25) и двухфазный инсулин аспарт (Новолог микс 70/30).
• Смешанные двухфазные человеческие инсулины: Хумулин 70/30, Новолин70/30 и Хумулин 50/50.

11. Каким образом используют длительно действующие инсулины при МИ?

В идеале, базисный инсулин должен покрывать потребность в инсулине вне при­емов пищи и периодов физической активности. На долю базисного инсулина обыч­но приходится около 50% общей суточной дозы (ОСД) гормона. В смешанных «двухфазных» препаратах быстродействующий аналог инсулина или обычный че­ловеческий инсулин комбинируют с кристаллическими протаминированными фор­мами этих препаратов, пытаясь имитировать базисно-болюсную инсулинотерапию, но при меньшем числе инъекций.