Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

15.   Плотность каких костей следует определять?

Можно определять плотность различных костей (рис. 11.2), и все эти данные по­зволяют оценивать риск переломов. Однако наибольшим прогностическим значени­ем в отношении перелома шейки бедра (самого тяжелого осложнения остеопороза) обладает МПК именно этого участка скелета, которая отражает риск переломов и других костей, причем не менее точно, чем прицельное определение их плотности. Поэтому определять МПК лучше всего именно в шейке бедра. Однако при диагнос­тике остеопороза нельзя полагаться на результаты определений МПК лишь в одном участке скелета, поскольку МПК разных его участков могут различаться. Таким об­разом, определять МПК следует не только в проксимальной части бедра, но и в по­звоночнике (в передней прямой проекции), обосновывая диагноз остеопороза наименьшим значением Т-критерия.

16.   Какое значение имеет определение МПК костей предплечья?

Определение МПК периферических участков скелета (например, костей предплечья) ненамного увеличивает точность оценки риска переломов при посменопаузальном остеопорозе, но при первичном гиперпаратиреозе (избытке паратиреоидного  гормона) именно предплечье является, по-видимому, наиболее подходящим участ­ком для определения МПК. Кроме того, МПК предплечья определяют при невоз­можности точного ее определения в области бедра или позвоночника, а также при весе больного, превышающем указанный в таблицах для DEXA. Надежность опре­делений периферической МПК для оценки ее динамики в ходе лечения остеопороза остается недоказанной.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ МПК

1. Прямое определение МПК является единственным способом диагностики остеопороза.
2. Клинические, лабораторные или рентгенологические исследования не позволяют надежно выявлять лиц с низкой МПК.
3. Лучшим методом диагностики остеопороза является DEXA позвоночника и бедра.
4. Диагноз остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ, устанавливают при Т-критерии < -2,5.
5. Предплечье является лучшим местом определения МПК при гиперпаратиреозе.

17.  Как часто нужно повторять определение МПК?

Частота определений МПК отчасти зависит от точности (или воспроизводимос­ти) результатов используемого метода. Точность определения МПК с помощью DEXA составляет примерно 1,0 % для позвоночника и 1-2 % для шейки бедра. Это означает, что наименьшие изменения, которые можно зарегистрировать данным ме­тодом, в позвоночнике составляют 2,83 %, а в шейке бедра - 5.66 %. В то же время в ранней постменопаузе МПК снижается в среднем на 1-2 % в год. Поэтому для по­лучения статистически значимых результатов, у женщин в постменопаузе определе­ния МПК позвоночника не следует проводить чаще, чем 1 раз в 1,4 года. Под влия­нием глюкокортикоидной терапии снижение МПК происходит быстрее, и поэтому в таких случаях определения рекомендуется повторять каждые 6 месяцев.

18.  Какие состояния снижают точность определений МПК?

Дегенеративные процессы в позвоночнике, прием рентгеноконтрастных средств (для других исследований), а также наличие остеофитов завышают результаты оп­ределений МПК позвоночника в прямой передней проекции. Точность определений снижается и при грыжах поясничных дисков, компрессионных переломах, сколиозе, предшествующих хирургических вмешательствах и отложениях кальция в стенке аорты, что характерно для пожилых лиц. Точно так же, на результатах определения плотности бедренных костей сказываются перенесенные хирургические вмешатель­ства в этом участке скелета.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

8. Как трактовать результаты денситометрии кости?

Абсолютные значения МПК (в г/см²) не имеют клинического значения, если сравнивать их со значением данного показателя в популяции. Для этого вычисля-два критерия: Т-критерий и Z-критерий. 

9. Что такое Т-критерий?

Т-критерии - это число SD в большую или меньшую сторону от среднего значе­ния МПК у здоровых молодых людей соответствующего пола (т.е. от оптимальной, или пиковой МПК). Если МПК пациента на 1 SD ниже стандартной для молодой популяции, то его Т-критерий ■ -1,0. В позвоночнике 1 SD составляет около 10%. Следовательно у пациента с Т-критерием -1,0 МПК снижена на 10%. Именно Т-кри­терий используется для диагностики остеопороза.

10. В чем значение Z-критерия?

Z-критерий - это число SD в большую или меньшую сторону от среднего значе­ния МПК у здоровых лиц того же возраста и пола. По Z-критерию судят о соответ­ствии МПК пациента его возрасту. Если Z-критерий меньше должного (например, меньше -2,0), следует искать причину снижения или задержки достижения пиковой МПК (заболевания или неправильный образ жизни).

11. Как классифицируют МПК?

В 1994 г. ВОЗ предложила диагностировать остеопороз и остеопению у женщин в постменопаузе по Т-критерию на любом участке скелета. Т-критерий > -1,0 свиде­тельствует о нормальной МПК; Т-критерий между -1,0 и -2,5 - о снижении МПК (остеопении), а Т-критерий 5» -2,5 - об остеопорозе. Тяжелый остеопороз диагности­руют при Т-критерии менее -2.5 и наличии одного и более переломов.

12.  Что необходимо учитывать при использовании классификации ВОЗ?

Данная классификация была разработана применительно к женщинам белой расы в постменопаузе. Таким образом, при исследовании женщин других этнических групп или мужчин ее следует использовать с осторожностью. Кроме того, эта классификация может и не соответствовать оценкам МПК у женщин любой расы до менопаузы. Оценки ВОЗ базируются на результатах DEXA. Поэтому они могут не совпадать с оценками МПК, определяемой другими методами (например, УЗД). Наконец, по критериям ВОЗ нельзя судить о необходимости лечения конкретных больных.

13.  Как интерпретировать результаты определения МПК у мужчин и лиц, небелой расы?

Критерии денситометрической диагностики остеопороза у мужчин и лиц небе­лой расы далеко неоднозначны, поскольку неясно, возникают ли у них переломы при той же МПК, что и у белых женщин. До получения результатов специальных ис­следований Международное Общество по Клинической Денситометрии (Inter­national Society for Clinical Densitometry) рекомендует диагностировать остеопороз у таких лиц при Т-критерии < -2,5, используя в качестве нормы базы данных для разного пола, а не для разных рас.

14.   Как используются данные о МПК при решении вопроса о необходимости лечения остеопороза?

Для выбора способа лечения необходимо, кроме данных о МПК, учитывать анамнез состояние конкретного больного. На основании одних только данных о МПК нельзя принимать решение о необходимости и способах лечения остеопороза Согласно рекомендациям Национального Фонда Остеопороза США, лечение  женщинам без факторов риска остеопороза при Т-критерии < -2,0 (по результатам DEXA центральных отделов скелета), женщинам с одним или несколькими факторами риска при Т-критерии < -1,5, а также всем женщинам с переломами по­звонков или шейки бедра в анамнезе.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

1.  Зачем определяют плотность кости?

Определение МПК методом денситометрии позволяет диагностировать остеопороз и оценивать риск переломов, а также динамику МПК в ходе лечения остеопо­роза. По клиническим, лабораторным или другим рентгенологическим данным су­дить о наличии остеопороза крайне трудно. Обнаружить остеопороз с помощью обычной рентгенографии можно лишь тогда, когда МПК уменьшается на 30-40%. Однако и денситометрия не позволяет судить о причине снижения МПК. Поэтому для выяснения причины остеопороза и выбора нужного лечения денситометрию не­обходимо дополнять полным диагностическим исследованием, включая клиничес­кие и лабораторные данные.

2.  Является ли МПК единственным критерием риска переломов?

МПК является основным критерием риска переломов, хотя прочность кости определяется также ее структурой и геометрием. Между МПК и риском перело­мов существует более тесная зависимость, чем между уровнем холестерина в сы­воротке и ИБС. Снижение костной массы на 1 SD удваивает риск перелома, тог­да как повышение уровня холестерина на 1 SD увеличивает риск ИБС всего на 20-30%.

3. Каков механизм денситометрического определения МПК?

Все методы денситометрии костей, дающие представление о количестве каль­ция в них, основаны на использовании источника ионизирующих излучений (ра­диоактивного изотопа или рентгеновских лучей) и их детектора. Кость поглощает пучок лучей пропорционально содержанию минералов в ней. Затем данные о содер­жании минералов делят на площадь исследуемого участка кости, выражая резуль­таты в г/см². Это отражает не объемную МПК (г/см³), а МПК определенной пло­щади.

4. Какими методами определяют МПК?

Применяются следующие методы: однофотонная абсорбциометрия (SPA), одно-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SEXA), двухфотонная абсорбцио­метрия (DPA), двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), коли­чественная компьютерная томография (ККТ) и радиографическая абсорбциомет-ия (РА). Используют также количественную ультразвуковую денситометрию ЩЗД), при которой через кость пропускают ультразвук. 

S. Назовите лучший метод определения МПК?

В США наиболее широко используется DEXA. В 1997 г. на ее долю пришлось 89 % определений МПК. DEXA позволяет определять плотность позвоночника, шейки бедра или костей запястья   самых частых мест переломов при остеопорозе.

Сравнение методик определения МПК

* Расхождение при повторных измерениях. ** Степень совпадения с истинным значением.

6.  Опишите преимущества и недостатки DEXA.

Результаты DEXA наиболее тесно коррелируются с риском перелома; сканиро­вание требует небольшого времени (< 5 минут); метод позволяет измерять МПК всех участков скелета с высокой точностью и воспроизводимостью; лучевая нагруз­ка невелика; замены источника излучения не требуется. Единственным недостатком DEXA является высокая стоимость оборудования.

7.  Каковы показания к определению МПК?

В настоящее время денситометрия кости - достаточно дорогая процедура и, по­этому, не рекомендуется для рутинного использования. Однако ее можно использо­вать при обследовании лиц с высоким риском остеопороза. Национальный Фонд Остеопороза США рекомендует определять МПК в следующих ситуациях:

• Женщины в возрасте > 65 лет (независимо от наличия факторов риска).
• Женщины в постменопаузе, моложе 65 лет, имеющие хотя бы один фактор ри­ска остеопороза, помимо самой менопаузы и принадлежности к белой расе.
• Женщины в постменопаузе при наличии переломов.

Прочие показания к определению МПК включают подозрение на остеопороз или деформацию позвонков (по данным рентгенографии), глюкокортикоидную те­рапию более 3 месяцев, первичный гиперпаратиреоз, а также оценку эффективнос­ти медикаментозного лечения остеопороза.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

1. Какова частота стероидного остеопороза (СО)?

В настоящее время СО является самым частым видом медикаментозного остеопороза. Значительное снижение МПК и переломы могут возникать уже в первые 6 месяцев глюкокортикоидной терапии, а при большей ее длительности переломы вследствие остеопороза наблюдаются уже у 50% больных.

2.  От чего зависит снижение МПК при глюкокортикоидной терапии?

Снижение МПК зависит прежде всего от доз глюкокортикоидов и длительности их приема. Наибольший риск связан с использованием глюкокортикоидов в суточ­ных дозах, эквивалентных 7,5 мг предмизолона и выше. Однако в крупном когорт-ном исследовании было зарегистрировано существенное увеличение риска перело­мов даже у больных, получавших в среднем всего по 2,5 мг преднизолона в сутки. Снижение МПК и повышение риска переломов наблюдалось при использовании да­же ингаляционных глюкокортикоидов.

3.  Объясните патогенез стероидного остеопороза.

Глюкокортикоиды негативно влияют на обе фазы обновления кости. Они нарушают костеобразование, способствуя апоптозу существующих и тормозя созревание новых остеобластов. Отчасти это связано с ингибированием локальных ростовых факторов, таких как ИФР-1. Одновременно глюкокортикоиды усиливают резорбцию кости, снижая продукцию половых стероидов и остеопротегерина (эндо­генного ингибитора резорбции).

4. Каковы критерии МПК для установления диагноза СО?

Идеальные критерии МПК в таких случаях еще обсуждаются, но наиболее на­дежные из имеющихся данных свидетельствуют о том. что степень снижения МПК, сопряженная с повышенным риском переломов, при СО не отличается от таковой при первичном остеопорозе. Поэтому и критерии диагностики остеопороза должны быть одинаковыми. Однако поскольку глюкокортикоиды вызывают быстрое сниже­ние МПК, активное лечение в этих случаях следует, вероятно, начинать уже при Т-критерии <   1,0

7.  Что следует соблюдать при глюкокортикоидной терапии?

Все больные должны потреблять достаточное количество кальция (не менее 1500 м г/сутки вместе с добавками) и витамина D (800 МЕ/сутки), регулярно зани­маться физкультурой (аэробные и силовые нагрузки)» отказаться от курения, а так­же ограничить потребление алкоголя и кофеина.

8.  Какие медикаментозные средства используют для профилактики и лечения СО?

Мета-анализ большого количества исследований показывает, что при СО дифое-фонаты повышают МПК в среднем на 4,6%, а кальцитонин и фторид - на 2,3% и 2,9% соответственно. У женщин, получавших глюкокортикоиды и ЗГТ, терипаратид уве­личивал МПК позвоночника на 9,8%. Данные о частоте переломов пока получены лишь для дифосфонатов, которые снижали риск переломов позвонков на 40-70%.

9. Кому из получающих глюкокортикоидную терапию необходима активная профилактика СО?

• Всем женщинам в постменопаузе.
• Мужчинам, а также женщинам до менопаузы при Т-критерии £ -1,0.

10.  Какие средства следует использовать в первую очередь при необходимости активного лечения СО?

Дифосфонаты: внутрь (алендронат, ризедронат, этидронат) или в/в (памндронат).

11.  Когда можно назначать терипаратид?

При очень низкой МПК, наличии патологических переломов и при недостаточ­ном эффекте дифосфонатов.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ Стероидного остеопороза

• Измерение МПК следует проводить до начала глюкокортикоидной терапии, если больным предстоит получать £ 5 мг преднизолона (или его эквивалентов) в сутки на протяжен £ 3 месяцев, а затем каждые 6-12 месяцев в течение всего срока такой терапии.
• Профилактику и лечение СО на фоне глюкокортикоидной терапии (в указанных выше дозах длительности) следует проводить всем женщинам в постменопаузе независимо от исход ной МПК, а также женщинам до менопаузы и мужчинам при Т-критерии —1,0.
• Как антирезорбтивные, так и анаболические средства увеличивают МПК при СО; алендро­нат, ризедронат и этидронат снижают и частоту патологических переломов.

12. Когда можно применять кальцитонин?

Кальцитонин можно применять при непереносимости дифосфонатов или проти­вопоказаниях к их применениию.

13.  Когда можно применять половые стероиды?

Половые стероиды (в сочетании с другими средствами или отдельно) можно применять у женщин в постменопаузе и у мужчинам с гипогонадизмом (при низком уровне тестостерона в сыворотке).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 24 сентября 2012

36.  В каких популярных книгах о диете подчеркивается важность поведенческого подхода к снижению веса?

Наиболее солидная книга на эту тему - «The LEARN Manual for Weight ControU (Руководство no контролю массы тела) д-ра Келли Браунелла (Kelly Brownell).

В ней описана лучшая программа снижения веса, основанная на поведенческом подходе. Однако многие больные находят эту книгу несколько скучной. Две недавние книги «The Personality Type Diet* (Диета для вашего типа личности) д-ра Роберта Кушнера (Robert Kushner) и *The Ultimate Weight Solution^Окончательное решение проблемы лишнего веса) д-ра Фила МакГроу (Phil McGraw) лишены этого не­достатка и читаются легче. В обеих книгах содержатся обоснованные советы по важ­ным поведенческим аспектам программ снижения веса, включая не только диету, но и физические нагрузки.

37.  Как поступать, если больной предпочитает какие-либо популярные нетрадиционные диеты?

1. Можно согласиться с предпочтениями больного, но поскольку неизвестно, насколько они безопасны и эффективны, такой подход нельзя назвать лучшим. Вероятно, не существует единой программы снижения веса, которая была бы полезной всем больным.

2.  Можно попытаться отговорить больного от его предпочтений. Конечно, такой подход наиболее легкий и чаще всего используется. Действительно, любые изощренные и причудливые диеты не признаются ни Американской Кардио­логической Ассоциацией, ни Американской Диабетической Ассоциацией, ни другими солидными организациями или специалистами. Однако трудно также полностью игнорировать нередкие положительные отзывы об эффек­тивности некоторых из этих диет, находящие подтверждение в клинических исследованиях.

3.  Третьим, и, возможно, наиболее приемлемым подходом является попытка понять и обсудить с больным принципы, лежащие в основе таких диет, и под­держать больного в его стремлении улучшить свое здоровье. Можно также со­вместно с больным рассмотреть рекомендации, содержащиеся в той или иной популярной книге, и наметить реальные цели. Следует ознакомить больного с объективными критериями оценки эффективности выбранной диеты (на­пример, уровень липидов и глюкозы натощак, артериальное давление, вес, ок­ружность талии, процент жировой ткани в организме) и в любом случае со­хранять оптимизм.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 24 сентября 2012

32.  Что такое диета Аткинса? Эффективна ли она?

Популярная диета Аткинса предполагает резкое ограничение потребления угле­водов (на начальном этапе < 20 г в сутки). Идея заключается в том, что гиперинсу-линемия вредна, поскольку способствует отложению жира и вызывает чувство голо­да. Исходя из того, что количество секретируемого инсулина пропорционально содержанию углеводов в диете, рекомендуется максимально ограничивать их по­требление. Это приводит к развитию так называемого доброкачественного кетоза, который подавляет аппетит. Содержание других компонентов диеты практически не граничивается. Согласно ряду недавних исследований, такая диета в большинстве случаев действительно обеспечивает умеренное снижение веса, причем большее чем традиционная низкожировая диета. Эти исследования продемонстрировали также отсутствие негативного влияние диеты Аткинса на уровень липидов в крови.

S3. Расскажите о диете «Зона здоровья».

Диета «Зона здоровья» содержит 30% белков, 30% жиров и 40% углеводов. Це­лью ее применения является не столько снижение веса, сколько «оптимизация» здо­ровья. Идея Б. Сирса (В. Sears) заключается в том, что пища подобна лекарственным препаратам, поскольку оказывает дозозависимый эффект. Таким образом, любой че­ловек может оптимизировать свой обмен (в частности, уровень эйкозаноидов) по­средством диеты, содержащей белки, жиры и углеводы в оптимальном соотношении. Слишком высокое содержание углеводов вредно, так как приводит к гиперинсули* немии. Низкоуглеводиые диеты (кетогенные) вредны, поскольку способствуют рас­паду мышечного белка, повышению уровня контррегуляторных гормонов, и, как следствие, образованию «плохих» эйкозаноидов. Подобно Аткинсу, Б. Сире полага­ет, что рост распространенности ожирения частично связан с чрезмерным увлечени­ем низкожировыми диетами с высоким содержанием углеводов.

34.  Расскажите о диете Д. Оринша.

Диета Дина Орниша предложена в качестве альтернативы коронарному шунтиро­ванию при ИБС и предусматривает изменение ие только питания, но и других сторон образа жизни. Эта диета не предназначена специально для снижения веса. Скорее она представляет собой целую программу изменения образа жизни, включающую вегета­рианскую диету с очень низким содержанием жиров (10% жиров, 10% белков) в соче­тании с групповой психопрофилактикой, направленной на повышение физической активности и коррекцию поведения типа А («коронарное поведение», характеризую­щееся постоянной спешкой и внутренним напряжением). Групповая психологическая поддержка, отказ от курения, занятия йогой и медитация - важные составляющие этой программы, требующие значительных усилий. По данным Д. Орниш и сотр., у 20 больных, придерживавшихся згой программы в течение 5 лет, резко снижалась часто­та приступов стенокардии по сравнению с больными контрольной группы (15 чело­век), а ангиография обнаружила регрессию изменений коронарных артерий.

35.  Что такое диета «южного пляжа»?

Эта диетическая программа была разработана кардиологом из Флориды, кото­рый рекомендует несколько ограничивать потребление рафинированных углеводов, но не углеводов с низким гликемическим индексом. Предлагается увеличить потреб­ление мононенасыщенных жиров, омега-3-жирных кислот и орехов. Эти четко опре­деленные принципы используются в ряде фешенебельных ресторанов Южного бере­га США, и соответствующие блюда выглядят весьма аппетитными. Диета южного пляжа представляется более приемлемой версией нескольких других популярных ет, включая диету Аткинса, «глюкозную революцию» и диету «зоны здоровья».