Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Аминогликозиды обладают широким спектром антибактериаль­ной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, их часто используют в комбинированной анти­бактериальной терапии у больных, нуждающихся в реанимацион­ных мероприятиях (табл. 6.8). Препараты блокируют синтез белка в микробной клетке (бактериостатическое действие). Из антибио­тиков этой группы высокой эффективностью обладают амикацин и гентамицин, которые действуют на многие штаммы грамотрица-тельных бактерий, в том числе на Pseudomonas aeruginosa. Амикацин менее нефротоксичен по сравнению с гентамицином и предпочти­телен для эмпирической терапии при тяжелых внутрибольничных инфекциях.

Амикацин вводят парентерально (не более 1 г в сутки). Суточную дозу можно ввести в одной или двух инъекциях. Следует помнить, что в отдельных случаях аминогликозиды оказывают нефротоксическое и ототоксическое действие, выраженность которого зависит от дозы препарата, длительности его применения и степени сниже­ния фильтрационной функции почек.

В последние 20 лет клиническое испытание прошли фториро­ванные хинолоны (фторхинолоны), которые из-за их широкого спектра противомикробной активности и высокой эффективности приобрели большое значение при лечении системных бактериаль­ных инфекций (табл. 6.9). Лечебный эффект фторхинолонов осно­ван на блокировании ДНК-гиразы — фермента, участвующего в ре­пликации ДНК микробной клетки.

Препараты этой фармакологической группы высокоэффектив­ны в эмпирической терапии у больных с пиелонефритом и другими воспалительными осложнениями травмы органов мочеполовой системы. Фторхинолоны применяют в виде монотерапии, однако эф­фективность лечения возрастает, если их используют в комбинации с антибактериальными препаратами других групп (полусинтетиче­ские пенициллины, цефалоспорины и др.).

Наиболее широко в урологической практике применяют левофлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин.

Цефалоспориныантибиотики, в основе химического строе­ния которых лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота (табл. 6.7). Механизм действия связан с подавлением синтеза пептидоглика-ia клеточной стенки бактерий. Основными достоинствами цефаюпоринов являются широкий спектр действия, высокая степень бактерицидности, относительно большая, чем у пенициллинов, устойчивость по отношению к р-лактамазам. По спектру противомикробного действия и чувствительности к р-лактамазам различа­ют цефалоспорины I, II, III, и IVпоколении. Все цефалоспорины обладают высокой терапевтической активностью. Спектр противомикробного действия цефалоспоринов от поколения к поколению расширяется. Цефалоспорины IV поколения, подобно цефалоспо-ринам II и III поколений, стабильны по отношению к плазмидным р-лактамазам i рам отри нательных бактерий; кроме того, они устой­чивы к действию хромосомных р-лактамаз и в отличие от других це­фалоспоринов проявляют высокую активность в отношении прак­тически всех анаэробных бактерий. Цефалоспорины III и IV поко­лений нецелесообразно использовать для рутинной профилактики инфекционных осложнений в пред- и послеоперационном перио­де, их следует применять в случаях тяжелого клинического течения травматической болезни.

Цефалоспоримы

Доза»

1

Способ введения

разовая

суточная

I поколения:

 

 

 

 

цефазолин

1 2

 

4-6

Внутримышечно,

(кефзол)

 

 

 

внутривенно

цефал с кс пи

0,23-0,5

 

I i

Тоже

цефал отин

1 2

 

4-6

4 41

II поколения:

 

 

 

 

цефуроксим

! 2

 

4 -6

 

цефаклор

0,25-0,5

 

1,5-4

Внутрь

III поколения:

 

 

 

 

цефотаксим

1 2

 

4-6

Внутримышечно,

(клафоран)

 

 

 

внутривенно

цефтазидим

1 2

 

2-4

Тоже

цефспан

0.1

 

0.2-0,4

Внутрь

цсфобид

1 А

 

4-6

Внутримышечно,

цсффиаксом

 

 

 

ннутривенно

1 -2

 

2-4

Тоже

(роцефин)

 

 

 

 

IV поколении:

 

 

 

 

цсфспим

1

 

4

Внутривенно

(максипнм)

 

 

 

 

При осложненной травме среди антибактериальных химиопрепаратов, прошедших клиническое испытание, хорошо себя заре­комендовали р-лактамные пенициллины (расширенного спектра, ингибиторозащищенные), цефалоспорины (III—IV поколения), фторхинолоны и аминогликозиды. Когда клиническое течение травматической болезни сопровождается выраженным снижением азотовыделительной и концентрационной функций почек, исполь­зование аминогликозидов недопустимо из-за их нефро- и ототоксического действия.

Несмотря на внедрение в практику новых противомикробных средств, химиопрепаратов, уросептиков, пенициллин и особенно его полусинтетические аналоги до настоящего времени не утратили своего практического значения в неотложной урологии и хирургии. Биосинтетические (природные) и полусинтетические пенициллины по сравнению с антибиотиками других групп отличаются хорошей клинической переносимостью из-за редко наблюдаемых побочных явлений (табл. 6.6).

Это объясняет достаточную эффективность антибиотиков ука­занной группы в комплексном лечении больных с тяжелой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Дозы и способы введения пенициллинов при осложненной травме органов мочеполовой системы

Препарат

Доза

Способ введения

разовая

суточная

Бензилпенициллин

2-2,5 млн ЕД

8-10 млн ЕД

В нутримышечно

Ампициллин

0,5-1 г

2-4 г

Внутрь,

 

 

 

внутримышечно

Амоксиклав

1,2 г

3,6 г

Внутривенно

Ампиокс

0,5-1 г

2-4 г

Внутрь

Ампиокс-натрий

0,5-1 г

2-4 г

В нутримышечно

Оксациллин

0,5-1 г

1,5-3 г

Внутрь

Оксациллин-натрий

1 г

3-4 г

Внутримышечно,

 

 

 

внутривенно

Диклоксациллин

0,5 г

Внутрь

Диклоксациллин-

0,5 г

Внутримышечно,

натрий

 

 

внутривенно

Карбенициллин

1-2 г

4-8 г

Внутримышечно

Микробиологические исследования показывают, что природные и полусинтетические пенициллины подавляют рост большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий, что делает целесообразным их использование при развитии инфекционных осложнений урологической травмы (орхоэпидидимита, цистита, пиелонефрита, флегмонозного воспаления). Это находит клиниче­ское подтверждение в многолетних наблюдениях.

Из полусинтетических пенициллинов в комбинированной анти­бактериальной терапии при осложненной травме с хорошим эф­фектом используют ампициллин, амоксиклав, карбенициллин. От применения аналогов пенициллина следует воздержаться при ДВС-синдроме (коагулопатия потребления) из-за опасности усиле­ния геморрагического синдрома. Терапия ДВС-синдрома включа­ет подкожное введение гепарина (20 тыс. ЕД в сутки), дезагреган-ты (пентоксифиллин), струйное переливание свежезамороженной плазмы (в объеме не менее 1 л).

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений травмы органов мочеполовой системы должна осуществляться с момента поступления пострадавшего в стационар. Антибактериальную те­рапию следует продолжить во время оперативного вмешательства и в период лечения больного в отделении реанимации и интенсив­ной терапии.

Режим антибактериальной терапии включает выбор рациональ­ных комбинаций противомикробных средств, разовых и суточных доз, а также способ их введения. Подбор антибиотиков может быть эмпирическим или основанным на результатах микробиологиче­ского исследования гнойного экссудата, крови, мочи, операци­онного материала с определением чувствительности выделенных штаммов бактерий к антибактериальным препаратам.

Опыт лечения больных с гнойно-воспалительными изменения­ми или травмой органов мочеполовой системы, показывает, что на начальном этапе тяжелого клинического течения болезни эмпири­ческий выбор антибиотиков следует признать рациональным. После получения результатов бактериологического исследования возмож­на замена одних антибиотиков другими, более эффективными. Для выбора антибиотиков, их разовых и суточных доз важное клини­ческое значение имеют фармакокинетика препаратов, возможные побочные явления, фильтрационная функция почек (клиренс креа­тинина), содержание креатинина и мочевины в крови. От степени снижения функциональных почечных показателей в значительной мере зависит индивидуальная переносимость антибактериальных препаратов, их клиническая эффективность в терапии осложнен­ной травматической болезни.

Бактериологические исследования показывают, что в этиологии гнойно-cem ических осложнений тяжелой травмы органов моче­половой системы основное значение имеет ассоциация грамотрицатсльных микроорганизмов: синегнойной палочки, энтерококка, клебеполны, кишечной палочки и др.

В этиологии флегмонозного воспаления, вызванного травмой промежности, ведущая роль принадлежит анаэробным микроорга­низмам. В отдельных случаях в посевах гнойного экссудата обна­руживается рост грамположительных микроорганизмов (стафило­кокка). Эти клинико-бактериологические особенйости осложнен­ной травмы необходимо учитывать в выборе антибактериальных препаратов, способных обеспечить эффект интенсивной терапии. Учитывая тяжесть инфекции, доминирование вирулентных грамо-тринагельных микроорганизмов, предпочтение следует отдать ан­тибиотикам с бактерицидным действием.

Разовые и суточные дозы антибиотиков должны быть достаточ­ными для создания в крови, моче и тканях бактерицидных концен­траций парентерально вводимых препаратов. Режим антибактери­альной терапии при развитии гнойно-воспалительных осложнений травмы должен быть усилен за счет препаратов разных фармаколо­гических групп.

Антибактериальная терапия. К тяжелым последствиям трав­мы органов мочеполовой системы часто приводят флегмонозное воспаление промежности и тазовой клетчатки, мочевая инфекция и гнойный пиелонефрит с выраженными симптомами почечной и печеночной недостаточности, орхоэпидидимит. Отсутствие адек­ватного лечения при развитии указанных гнойных осложнений мо­жет дать начало развитию сепсиса, двусторонней пневмонии, эн­цефалопатии и полиорганной недостаточности [de ль re u K.L. et al., 2010].

Сочетайная травма всегда сопровождается снижением имму­нитета, размножением вирулентной микрофлоры, бактериемией и токсемией. Инфекцию мочевых путей у 90% больных вызывают бактерии кишечной группы (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.), Staphylococcus saprophytics, Pseudomonas aeruginosa. В амбулаторной практике острые инфекции мочевых путей обусловлены в основ­ном кишечной палочкой, реже — другими видами энтеробактерий. В стационаре в этиологии тяжелой инфекции нижних мочевых путей и почек ведущая роль принадлежит другим видам энтеро­бактерий и энтерококков, а у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, из-за частого использования мочевого катетера в посевах мочи обнаруживают рост синегнойной палочки [Яковлев СВ., 2001].

В этиологии острого пиелонефрита, развившегося при дли­тельном использовании постоянного мочевого катетера у больных с множественной травмой, большое значение имеют синегнойная палочка и микробные ассоциации (смешанная микрофлора). Бес­системное применение антибиотиков способствует появлению полирезистентных форм микроорганизмов, среди которых преоб­ладают внутрибольничные штаммы бактерий. Пиелонефрит, раз­вившийся при использовании постоянного уретрального катетера, отличается упорным течением. Необходимо подчеркнуть, что эффективность антибактериальной терапии пиелонефрита зависит не только от рационально подобранных комбинаций препаратов, но и от адекватно восстановленного пузыря. Своевременное устранение нарушения уродинамики явля­ется необходимым условием для достижения эффекта проводимой противовоспалительной терапии. У больных с разрывом уретры, мочевого пузыря только цистостомия обеспечивает адекватный отток мочи. В тех случаях, когда консервативное лечение не дает желаемого результата, целесообразна чрескожная пункционная нефростомия или открытая операция с санацией гнойных очагов и дренированием почки.

В комплексном лечении больных с осложненной травмой не­обходимо уделять должное внимание антибактериальной терапии. Отсутствие адекватного режима антибактериальной терапии, обе­спечивающего подавление роста и размножения патогенных бак­терий, ведет к развитию гнойного воспаления в паренхиматозных органах и появлению клинических признаков сепсиса.

 

Опыт лечения больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет выделить основные критерии эффективности применяемых мето­дов интенсивной терапии при развитии опасных для жизни ослож­нений.

Главными критериями снижения степени шока и восстанов­ления объема циркулирующей крови являются клинические по­казатели, свидетельствующие о стабилизации важных функций организма. В практической работе эти показатели достаточны для оценки степени дефицита циркулирующей крови и клинического эффекта проводимой интенсивной терапии. К таким показателям следует отнести стабильно нормальные цифры АД и центрального венозного давления, уменьшение частоты сердечных сокращений (до 70—80 в минуту), улучшение кровенаполнения пульса, появле­ние розовой окраски и потепление кожных покровов, повышение диуреза более 30 мл в час.

Практика показывает, что неотложная урологическая помощь в 60% наблюдений травмы почки, мочеиспускательного канала, мошонки приводит к излечению больных благодаря правильной и своевременно проведенной консервативной терапии. Потребность в хирургическом лечении возникает у 40—50% больных с травмой органов мочеполовой системы. Необходимо подчеркнуть, что трав­матический и геморрагический шок не следует рассматривать как противопоказание к экстренной операции у большинства больных с сочетанной травмой органов мочевой системы и брюшной поло­сти. Оперативное вмешательство целесообразно осуществлять на фоне противошоковой терапии, а операцию следует рассматривать как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий. Ис­ключение составляют пострадавшие, у которых выявленная травма несовместима с жизнью.

Лечение травматического шока в послеоперационном периоде следует продолжить в отделении реанимации и интенсивной те­рапии.

Комплексное лечение включает, кроме инфузионно-корригируюшей,кардиовазотоническую, гемостатическую, симптоматиче­скую терапию, трансфузию донорской эритроцитной массы и све­жезамороженной плазмы, стимуляцию моторики желудочно-ки­шечного тракта, гипербарооксигенотерапию, плазмаферез, а при показаниях — продленную искусственную вентиляцию легких, са­нацию бронхиального дерева, парентеральное и зондовое питание.

Эффективность инфузионной терапии зависит от суточного объема и правильного подбора сред для внутривенного введения. Инфузионная терапия при травматическом шоке должна быть оптимальной по объему, составу и скорости введения растворов. Фактор времени имеет принципиальное значение для обеспечения эффективности лечения: раннее начало интенсивной инфузионной терапии может предотвратить развитие необратимого гиповолеми-ческого шока, на фоне которого восстановление важных для жиз­ни функций организма возможно только теоретически [Рябов Г.А. и др., 1983].

Коррекцию гиповолемии обеспечивают внутривенным введе­нием плазмозамещающих растворов (кристаллоидов и коллоидов) в объеме около 2—4 л в течение 20—40 мин. Объем и скорость внутри­венного вливания жидкостей определяют в зависимости от величи­ны предполагаемой кровопотери и тяжести травматического шока. Как правило, адекватный объем плазмозамещающих растворов бы­стро устраняет гиповолемию при кровопотере, не превышающей 1 л. Отсутствие положительной реакции организма на инфузион-ную терапию свидетельствует о кровопотере более 1 л и определяет необходимость трансфузии эритроцитной массы и свежезаморо­женной плазмы, которую следует проводить во время оперативного вмешательства.

Одним из главных признаков травматического и геморрагиче­ского шока является сниженное АД. Для нормализации АД и под­держания эффективной гемодинамики показано внутривенное струйное введение глюкокортикоидов (преднизолон 90—150 мг, ги­дрокортизон 125—250 мг в 400 мл полиглюкина), прессорных ами­нов (дофамин 20—30 мг, допамин 200—400 мг), кардиотропных пре­паратов.

При тяжелых дыхательных расстройствах и выраженной кли­нической картине декомпенсированного шока необходима ис­кусственная вентиляция легких, для обеспечения которой осу­ществляют интубацию трахеи. Основными критериями дыхатель­ной недостаточности являются одышка с частотой дыхания более 24 в минуту (в норме 16—18 в минуту), акроцианоз, цианоз губ и, наконец, гипоксемия, когда парциальное давление кислорода в артериальной крови составляет менее 60 мм рт.ст.

Больным с тяжелой травмой, осложненной шоком и полиорган­ной недостаточностью, необходима длительная интенсивная тера­пия и продолжительная искусственная вентиляция легких. Времен­ное аппаратное дыхание следует проводить после продолжительной операции, произведенной на фоне шока, и в случае тяжелой гной­ной интоксикации, сопровождающейся дыхательной недостаточно­стью. По окончании оперативного вмешательства больного перево­дят в отделение реанимации и интенсивной терапии и продолжают искусственную вентиляцию легких не менее 6 ч.

Коррекцию дыхательных нарушений осуществляют по двум основным направлениям: мобилизации функциональных резерв­ных возможностей, обеспечивающих спонтанное дыхание, и под­держанию функции внешнего дыхания с помощью искусственной вентиляции легких.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры