Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Противошоковая терапия. Патофизиологической реакцией организма, наблюдаемой при шоке, является нарушение перфузии тканей. Отсуггл вне i т ватного лечения больных с травматическим и (еморрш ическнм шоком быстро приводит к легальному исходу. Клиническими признаками шока являются прогрессивно снижа­ющееся систолическое АД, которое в тяжелых случаях опускается ниже 80-60 мм рт. ст.. похолодание и бледность кожных покровов, липкий пот, изменении нервно-психического статуса (спутанное сознание, кома), укладывающиеся в понятие энцефалопатии, оли-гоанурия.

Лечение больных с травматическим шоком следует начать тот­час в реанимационном зале приемного отделения больницы. Чтобы добиться быстрого эффекта интенсивной терапии необходима од­новременная катетеризация 2—3 центральных вен: подключичной (vsubclavia), яремной (vjugularis), бедренной (v.femoralis). Количе­ство необходимых систем для внутривенного введения жидкости определяется потребностью немедленного восстановления объема циркулирующей крови, являющегося чрезвычайно важным экс­тренным мероприятием в комплексном лечении шока.

Внутривенное капельное введение растворов, различающихся по химическому составу, молекулярной массе и направленности дей­ствия на разные звенья патогенеза шока, является главной частью интенсивной комплексной терапии при травме. Внутривенная ин-фузия солевых, коллоидных кровезаменителей, растворов глюкозы (5—10% и 20%), свежезамороженной плазмы, белковых препаратов, аминокислотных смесей, проводимая в круглосуточном режиме, способствует восстановлению полноценной тканевой и органной перфузии, повышению потребления кислорода тканями, коррек­ции основных показателей гомеостаза, выделению из организма травмированного больного токсичных веществ и медиаторов вос­паления.

С целью коррекции возникших нарушений гомеостаза, гипово-лемии, гипопротеинемии, анемии применяют различные кровезаменители. К ним относятся жидкости, которые при внутривенном введении могут частично выполнять функцию крови [Мокеев И.Н.,

1998]. Следует отметить, что кровсзаменяющие среды не являются переносчиками кислорода и поэтому заменяют не кровь, а плазму. На этом основании некоторые исследователи предлагают называть их не кровезаменителями, а ил а з м о замен ите л я ми.

По функциональному предназначению кровезаменители под­разделяют на следующие группы.

  • Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия: полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, же-латиноль, полифер. Основным показанием к назначению реологически активных сред является шок (травматический, геморрагический, септический).
  • Растворы, основным назначением которых является детоксикация организма, особенно необходимая при гнойной инток­сикации. В настоящее время уже накоплен опыт применения гемодеза, неогемодеза, полидеза, неокомпенсана и др.
  • Препараты, используемые для парентерального питания. Это главным образом белковые гидролизаiы (аминопептид, ами-нокровин, гидролизат казеина) и аминокислотные смеси (не-фрамин, аминон, полиамин, мориамин, азонутрил, альвезин и др.). Азотсодержащие препараты применяют при гипоаль-буминемии для коррекции белковых метаболических нару­шений, а также для улучшения репаративных процессов в по­слеоперационном периоде.

В общей схеме инфузионной терапии для парентерального пита­ния и детоксикации широко используют углеводы (глюкозу, фрук­тозу). Растворы глюкозы являются наиболее доступным источником энергии для больных с тяжелой сочетанной травмой и в то же время обладают весьма широким спектром фармакотерапевтической ак­тивности. Растворы глюкозы назначают с целью дезинтоксикации, гемодилюции, коррекции гиповолемии и дегидратации.

Глюкоза не оказывает гемодинамического действия, так как быстро покидает кровяное русло. Поэтому 5—10% и 20% растворы глюкозы используют в сочетании с реологически активными среда­ми при травме, осложненной шоком.

Кристаллоидные солевые растворы: дисоль, трисоль, изото­нический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка

К этой группе относят и корректоры водно-электролитного баланса, кислотно-оснбвного состояния: лактосол, трисамин, Рингер лактат, раствор Хартмана, а также осмодиуретики ман-нитол (15%) и сорбитол (20%).

При комбинированной травме с переломом конечности пра­вильно и своевременно выполненная иммобилизация стандарт­ными шинами, прочно фиксирующими 2—3 сустава, способствует купированию боли.

Тот факт, что шоковое состояние больных с сочетанной травмой органов мочеполовой системы прослеживается в половине наблю­дений и встречается только в 1% случаев изолированной травмы, свидетельствует об актуальности организационных моментов в про­ведении лечебных и диагностических процедур у лиц с комбиниро­ванным повреждением разных органов (табл. 6.5). Если учесть, что у больных с сочетанной травмой глубина шока нередко достигает III и даже IV степени тяжести, то практическая значимость организационных форм оказания медицинской помоши не вызывает со­мнений (рис. 6.4).

Из-за критического состояния больных с тяжелой комбиниро­ванной травмой, выраженной артериальной гипотензии инстру­ментальные и рентгеноконтрастные методы исследования мочевых путей у большинства из них не могут быть использованы.

Практика показывает, что экскреторную урографию в предопе­рационном периоде удается выполнить не более чем у 20% боль­ных с травмой почки, восходящую цистографию — у 70% больных с разрывом мочевого пузыря, уретрографию — только у 15% боль­ных с травмой мочеиспускательного канала. В силу отягчающих обстоятельств катетеризация мочевого пузыря является един­ственно возможным методом исследования, нередко позволяю­щим заподозрить и выявить повреждение почки, мочевого пузыря, уретры. В практике неот­ложной урологии катете­ризация мочевого пузыря используется часто с диа­гностической и лечебной целью и прежде всего у больных с тяжелой со­четанной травмой почки и мочевых путей.

Целью интенсивной терапии является адекватная коррекция функций жизненно важных органов и параметров гомеостаза, на­рушенных вследствие травмы.

К часто наблюдаемым осложнениям сочетанной травмы следу­ет отнести нарушение дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы, тяжелые гемодинамические расстройства, приводящие к артериальной гипотензии, ДВС-синдром (коагулопатия потребле­ния, фибринолитическое кровотечение), печеночную, почечную it печеночно-почечнуюнедостаточность.

В приемном отделении больницы пострадавшие с сочетанной травмой должны быть незамедлительно осмотрены специалиста­ми хирургического профиля (хирургом, травматологом, нейрохи­рургом и урологом) с целью выявления у них всех имеющихся по­вреждений костей скелета и внутренних органов, а также скрытой черепно-мозговой травмы. Все больные с тяжелой травмой неза­висимо от ее локализации нуждаются в экстренной консультации реаниматолога и анестезиолога. Большое значение для установле­ния топического диагноза имеет уточнение анамнеза, механизма и срока давности травмы, зоны воздействия травмирующего факто­ра и изучение жалоб пострадавшего. В статусе локальных изменений следует подробно описать характер раневого отверстия, его располо­жение в случае ножевого и огнестрельного ранения, обнаруженного кровоизлияния и болезненного инфильтрата в области поясницы и передней брюшной стенки, указать на притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота и в надлобковой области.

Травматический шок — быстро развивающийся патологиче­ский процесс, приводящий к дисфункции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, органов дыхания и глубокому на­рушению метаболизма. Гемодинамические нарушения при трав­матическом шоке имеют основное патофизиологическое значение в угнетении функции жизненно важных органов. Расстройство кро­вообращения выражается распространенным спазмом перифери­ческих сосудов, за которым следуют выраженный их парез и нару­шение микроциркуляции в органах и тканях. Морфологические из­менения в тканях на фоне травматического шока характеризуются формированием мелких тромбов в сосудистых капиллярах. По мере прогрессирования и нарастания клинических признаков травмати­ческой болезни у больного возникают «шоковая почка», «шоковое легкое» и симптомокомплекс полиорганной недостаточности.

В развитии травматического шока прослеживаются 2 фазы: эректильная и торпидная. Эректильная фаза непродолжительна, она характеризуется общим возбуждением и эйфорией пострадав­шего, отсутствием критики к своему состоянию. В ряде случаев артериальное давление (АД) в этой фазе шока оказывается повы­шенным. У части больных шок в этой фазе может быть купирован. В случае прогрессирования болезни эректильная фаза шока сменя­ется торпидной, для которой характерны заторможенность и испуг пострадавшего, выраженные нарушения кровообращения, проявляющиеся бледностью и похолоданием кожных покровов, холод­ным липким потом, частым пульсом слабого наполнения, сниже­нием систолического АД.

В соответствии с выраженностью клинических проявлений в момент оказания пострадавшему медицинской помощи различа­ют 4 степени травматического шока (табл. 6.4). Основными пока­зателями степени тяжести травматического шока являются частота и наполнение пульса, АД и общее состояние пострадавшего.

Большое значение для профилактики и купирования травмати­ческого шока имеет эффективно проведенное обезболивание как на догоспитальном этапе лечения, так и в приемном отделении больницы. У больных с тяжелой травмой глубокого обезболивания можно достигнуть в результате внутримышечного введения нарко­тических анальгетических средств. Эффективное купирование боли отмечают после введения 1 мл 2% раствора промедола в комбина­ции с 1 мл димедрола.

Ранее было отмечено, что травма половых органов возникает в основном у лиц молодого возраста; этим в значительной мере объ­ясняется целесообразность органосохраняющей тактики лечения больных с повреждением органов мошонки. Оперативные вмеша­тельства в таких наблюдениях должны быть направлены на изыска­ние возможности ушивания или резекции яичка (70%). Удаление травмированного яичка следует признать оправданным в случае размозжения паренхимы или его нежизнеспособности. Собствен­ные наблюдения показывают, что необходимость в орхэктомии воз­никает у 30% больных, у которых сохранение яичка из-за тяжести травматических изменений нецелесообразно.

Тактика лечения травмы уретры должна быть адекватной тя­жести развившихся осложнений. При отсутствии задержки мочи, гематомы в промежности и уретроррагии целесообразно консер­вативное лечение. При задержке мочеиспускания, безуспешной попытке дренирования мочевого пузыря по уретре и нарастании кровоподтека необходимы цистостомия (пункционная или опера­тивная) и вскрытие гематомы промежности. Следует подчеркнуть, что повторные и безуспешные попытки проведения катетера по мо­чеиспускательному каналу ухудшают клиническую картину травмы и приводят к тяжелым анатомическим и функциональным ослож­нениям. Проведение катетера или трубки по травмированному мо­чеиспускательному каналу становится возможным только под кон­тролем пальца, введенного в заднюю уретру, во время оперативной цистостомии.

Интенсивная терапия при осложненной травме органов моче­половой системы. Практика показывает, что от правильной ор­ганизации медицинской помощи, рациональной лечебной так­тики и интенсивной терапии в случае возникающих осложнений зависят течение и исход травмы органов мочеполовой системы. По мере приобретения опыта ведения таких больных нами был усовершенствован алгоритм диагностических исследований и ле-чебньгх мероприятий при тяжелой травме органов мочевой системы.

Тупая травма мочевого пузыря нередко обнаруживается хирур­гом во время ревизии брюшной полости по поводу острого живота или гемоперитонеума. В практике неотложной хирургии чаще при­ходится наблюдать внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря разной степени тяжести, поэтому при позднем обращении за меди­цинской помощью больного с травмой мочевого пузыря часто диа­гностируется разлитой перитонит.

Одноэтапные операции, выполненные из лапаротомного до­ступа, позволяют провести ревизию брюшной полости, выявить и устранить повреждения паренхиматозных и полых органов, в том числе и мочевого пузыря. Практика показала целесообразность так­тики одноэтапных оперативных вмешательств при лечении больных с сочетанным повреждением органов мочевой системы и брюшной полости. Двухэтапные оперативные вмешательства оправдывают себя при травме мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением опорно-двигательного аппарата. Последовательность оказания опе­ративного пособия в этих случаях должна определяться тяжестью возникших осложнений доминирующей травмы.

Во время операции следует тщательно осмотреть слизистую обо­лочку всех анатомических отделов мочевого пузыря, чтобы не про­пустить скрыто расположенный в нетипичном месте разрыв его сте­нок. Исход операции зависит от выявления всех дефектов стенки и тщательного их ушивания, адекватного дренирования мочевого пузыря (цистостома) и брюшной полости. У женщин с отсутстви­ем перитонита, гематомы в околопузырной клетчатке, восходящей инфекции верхних мочевых путей операцию можно завершить «глухим» швом на мочевом пузыре с дренированием последнего катетером по уретре. Отметим, что отдельные авторы считают над­лобковое дренирование мочевого пузыря обязательным условием операции независимо от характера травмы.

Практика показывает, что внебрюшинная травма мочевого пу­зыря у части больных излечивается консервативно, на фоне посто­янного катетера, проведенного по уретре. Адекватный отток мочи по уретральному катетеру при одиночном внебрюшинном разрыве мочевого пузыря небольшого размера и отсутствии осложнения способствует заживлению слизистой оболочки в короткие сроки. Преимущество консервативной тактики лечения очевидно: излече­ние травмы мочевого пузыря достигается за короткое время пребы­вания больного в стационаре.

Опыт лечения больных этой категории позволяет считать, что необходимость в цистостомии возникает при позднем обращении за урологической помощью — через сутки и более после травмы («старые» разрывы, перитонит), наличии инфравезикальной об­струкции, множественных разрывах стенки мочевого пузыря, когда риск появления тяжелых осложнений резко возрастает. Хирургиче­ское лечение при травматическом разрыве мочевого пузыря долж­но включать тщательную ревизию всех его стенок и устранение выявленных дефектов двухрядным узловым швом. С учетом изло­женного выше цистостомия у большинства (83%) больных с раз­рывом мочевого пузыря является обязательной. Отсутствие таких осложнений, как перитонит, околопузырная гематома, восходящая мочевая инфекция и инфравезикальная обструкция, делает целе­сообразным использование «глухого» шва мочевого пузыря (17% наблюдений).

Следует отметить, что выбрать рациональную тактику лечения наиболее сложно при сочетанной травме. Чаще у пострадавших травма паренхиматозных органов и скелета проявляется клиническими признаками глубокого шока. Экстренное оперативное вмешательство может усугубить тяжесть травматического шока и ухудшить состояние больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Реанимационные мероприятия и ин­тенсивная терапия необходимы для поддержания важных для жиз­ни функций организма и поэтому имеют первостепенное значение в тактике лечения больных с сочетанной травмой, осложненной шоком. При стабильно улучшенных показателях гемодинамики, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем вопрос о до­пустимости операции и объеме вмешательства должен быть решен консилиумом врачей смежных специальностей.

Выбор оперативного вмешательства должен быть адекватным выявленному повреждению почки и его клиническим проявлени­ям и учитывать тяжесть состояния больного. Органосохраняющие операции (31% наблюдений) целесообразны при неглубоких, огра­ниченных по протяженности разрывах почечной паренхимы, когда ушивание сегмента почки или его резекция способны обеспечить надежный гемостаз. В случаях профузного почечного кровотече­ния, нестабильной гемодинамики и гиповолемического шока, вы­званных обширной травмой, необходимо выполнить нефрэктомию. Экстренное удаление травмированной почки, явившейся источни­ком некупирующегося кровотечения, мы вынуждены были осуще­ствить почти в 70% наблюдений. 

Выбор между органосохраняющей операцией и нефрэктомией зависит от характера повреждения почки и связан­ных с ним осложнений, обще­го состояния больного, его возраста и тяжести травмы. Во время вмешательства следует использовать все технические приемы операции, позволяю­щие сохранить травмирован­ную почку как функциониру­ющий орган. Грозным ослож­нением органосохраняющей операции, произведенной по поводу травмы почки, является профузное почечное кровотечение, которое может возникнуть внезапно на фоне благоприятного течения послеоперационного периода и привести к летальному исходу. Органосохраняющая опе­рация на травмированной почке оправдана только при отсутствии отягчающих факторов, которые могут негативно повлиять на кли­ническое течение травматической болезни в послеоперационном периоде.

В случаях массивной кровопотери, глубокой анемии, нестабиль­ной гемодинамики, наличия тяжелого повреждения других органов и множественных глубоких разрывов почечной паренхимы необхо­димо выполнять нефрэктомию. Удаление почки с глубокими раз­рывами ее паренхимы на фоне обширной паранефральной гемато­мы - технически легковыполнимое оперативное вмешательство. По длительности оперативного вмешательства нефрэктомия требует меньше времени, чем органосохраняющая операция. При наличии отягчающих факторов результаты органосохраняющих операций нередко труднопредсказуемы, а в отдельных случаях вмешательство может закончиться смертью больного.

Необходимость органосохраняющей операции не вызывает со­мнений в случае травмы единственной почки или заболевания контралатеральной почки. Исключением являются размозжение анатомически или функционально единственной почки, обширная травма ее паренхимы, осложненная интенсивным кровотечением. Удаление единственной почки в этих случаях вызвано необходимо­стью спасти жизнь пострадавшему. В послеоперационном периоде таким больным необходим гемодиализ, а в последующем — и транс­плантация почки.

 

Лечебная тактика у больных с повреждением органов разных анатомических систем должна определяться особенностями кли­нического течения и тяжестью развившихся осложнений (кровоте­чение, перитонит, шок, отек головного мозга и др.).

Из табл.  видно, что у больных 1, 2 и 3-й групп экстренного оперативного вмешательства требует травма почки, мочевого пу­зыря, уретры и мошонки. У больных 2-й группы необходимость в экстренном вмешательстве вызвана травмой органов не только мочеполовой системы, но и брюшной полости, а состояние постра­давших допускает возможность проведения урологической и абдо­минальной операции в один этап.

Для больных 3-й клинической группы характерна выраженная тяжесть повреждения органов мочеполовой системы. Тревожны­ми симптомами обширной травмы почки и мочевых путей явля­ются интенсивная гематурия, в отдельных случаях переходящая в профузное кровотечение, тампонада почечной лоханки, мочевого пузыря, олигурия, мочевой перитонит, анемия, артериальная г и по­тенции. Указанные клинические проявления обусловлены тяжелым повреждением органов моченой системы, характеризуют тяжесть урологической травмы и свидетельствуют о необходимости экс­тренного оперативного вмешательства.

Отсутствие угрожающих жизни повреждений органов брюшной полости, костей скелета или черепа позволяет воздержаться от опе­ративного вмешательства у таких больных до устранения послед­ствий урологической травмы и стабилизации общего состояния по­страдавших.

Тяжелое состояние больных 4-й группы и жизненный прогноз можно полностью объяснить тяжелыми клиническими проявлени­ями травмы брюшной полости, опорно-двигательного аппарата или черепно-мозговой травмы. Исход травмы у таких больных зависит от эффективности лечения возникших осложнений. Урологическая травма имеет спокойное клиническое течение в тех случаях, когда повреждение почки или мочевого пузыря не сопровождается явны­ми или скрытыми симптомами кровотечения и перитонита, поэто­му тактика отсроченных оперативных вмешательств на органах мо­чевой системы у этой категории больных вполне оправдана.

Преимуществами тактики отсроченных оперативных вмеша­тельств являются возможность углубленного обследования постра­давшего, использование в трудных для диагностики случаях ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также про­ведение консультаций смежных специалистов и предоперационной подготовки. Отсроченные оперативные вмешательства (через 48— 72 ч с момента госпитализации пострадавшего в стационар) в на­ших наблюдениях произведены у 23% больных с травмой почки, 11% больных с травмой половых органов, 8% больных с травмой уретры и 2% больных с прикрытым разрывом мочевого пузыря.

Таким образом, в экстремальной ситуации, обусловленной сочетанной травмой органов мочеполовой системы, акцент в лечении по­страдавших следует сместить в сторону оперативных вмешательств, которые необходимы в первую очередь для устранения угрожающих жизни повреждений (почка, печень, селезенка, череп и др.). Высо­кая эффективность хирургического лечения при сочетанной травме дает основание считать тактику отсроченных оперативных вмеша­тельств научно обоснованной и практически целесообразной.

В комплексном лечении более 400 больных с разными повреж­дениями органов мочеполовой системы было произведено более 400 оперативных вмешательств. В зависимости от характера по­вреждения и тяжести возникших осложнений у больных с травмой органов мочеполовой системы применяли тактику органосохраняющих или радикальных операций.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры