Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Крайне тяжелое состояние наблюдается у больных с множествен­ной травмой (5% наблюдений), у которых, кроме повреждения поч­ки или мочевого пузыря, диагностируют черепно-мозговую и ске­летную травму, повреждение органов брюшной полости и скелета. В отдельных наблюдениях больным из-за травмы, несовместимой с жизнью, оказать экстренную хирургическую помощь невозможно. Вместе с тем опыт показывает, что реанимационные мероприятия, проведенные у больных с сочетанной травмой, могут быть настоль­ко эффективными, что позволяют выполнить комбинированное оперативное вмешательство.

Необходимо подчеркнуть, что тяжесть состояния больных, вы­бор метода анестезии, оперативного вмешательства и эффектив­ность лечения определяются не только характером повреждения органов мочеполовой системы, но и осложнениями, которые воз­никают вследствие травмы других органов (черепа, скелета, брюш­ной полости).

К тяжелой скелетной травме следует отнести разрушение тазово­го кольца, нередко сопровождающееся разрывом мочевого пузыря и уретры с обширным кровоизлиянием в клетчатку таза, развити­ем гематомы, глубокой анемии и геморрагического шока [Siemer S. et al., 1997; Thomae K.R. et al., 1998].

Как указывалось выше, в хирургическом лечении нуждаются почти 50% больных с травмой органов мочеполовой системы. По­казания к экстренной операции были выявлены у 170 больных, на­ходившихся на лечении в нашей клинике. Отсутствие опасных для жизни осложнений допускает выполнение оперативного вмеша­тельства в отсроченном порядке, после клинического обследования и предоперационной подготовки пострадавшего.

Опыт лечения изолированной и сочетанной травмы показыва­ет целесообразность применения отсроченных оперативных вме­шательств как одного из возможных вариантов лечебной тактики у больных этого профиля. Анализ эффективности лечения травми­рованных больных позволяет считать, что функциональные исходы изолированного и особенно сочетайного повреждения органов мо­чеполовой системы в значительной степени определяются адекват­ностью хирургической тактики. Результаты хирургического лечения больных с травмой органов мочеполовой системы подтверждают необходимость внедрения в практику неотложной урологии одно-и двухэтапных оперативных вмешательств.

В соответствии с тактикой лечения сочетанной травмы органов мочеполовой системы следует выдел ить 4 группы больных, которым показаны неотложные оперативные вмешательства

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Характер травмы органов мочеполовой системы, часто встре­чающийся в практике неотложной урологии и хирургии, приведен в табл. 6.2.

Как видно из табл. 6.2, травме чаще бывают подвержены почка и мошонка. Второе место по локализации занимает травма моче­вого пузыря, нередко в виде внутрибрюшинного разрыва. Столь значимое различие частоты тупой травмы органов мочеполовой системы обусловлено тем, что среди причин, ведущих к поврежде­нию, в настоящее время преобладает избиение. Это положение под­тверждается данными Е.С. Carmona-Campos и соавт. (1998), соглас­но которым 90% всех повреждений органов мочеполовой системы составляет тупая травма.

Виды изолированной и сочетанной травмы

Изолированное повреждение органов мочевой и половой си­стем (80%) в практике мирного времени наблюдается в 4 раза чаще комбинированного (20%), когда травма почки, мочевого пузыря или наружных половых органов сочетается с повреждением орга­нов других анатомических систем. Скелетная травма, в том числе множественные переломы костей (политравма), наблюдается у 9%, черепно-мозговая травма — у 4% больных с ушибом почки. Трав­ма живота диагностируется у 3% больных с повреждением органов мочеполовой системы и отличается выраженной тяжестью из-за массивного внутрибрюшинного кровотечения вследствие разрыва печени и селезенки.

Относительно спокойное клиническое течение сочетанной уро­логической травмы наблюдается при своевременно распознанном разрыве кишечника. Ранняя диагностика сочетанной травмы спо­собствует проведению одноэтапного оперативного вмешательства на почке, мочевом пузыре и кишечнике.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Опыт оказания экстренной помощи больным с травмой органов мочеполовой системы показывает, что наиболее тяжелые формы повреждения наблюдаются в случаях транспортной травмы, па­дения с высоты, ножевого и огнестрельного ранения. Чаще такие травмы сопровождаются сочетанным повреждением, подчас несо­вместимым с жизнью, и шоком III-IV степени. Факторы, ведущие к острой травме органов мочеполовой системы в мирное время, приведены в табл. 6.1.

Самой частой (55,1%) причиной травмы, по многолетним на­блюдениям, по-прежнему является избиение. Эти данные находят свое подтверждение в работе Н.П. Мунгалова (1970), в которой по­казано, что среди различных видов закрытого повреждения почки на бытовую травму приходится более половины (52,2%) наблю­дений. Такие виды травмы, как падение с высоты (16,9%), авто-

Таблица 6.1. Факторы, ведущие к травме органов мочеполовой системы в мирное время и мототравма, объединенные нами в транспортную травму (13,7%), спортивная травма (2%), огнестрельное ранение (8%), как правило, сопровождаются комбинированным повреждением органов раз­ных анатомических систем. Среди всех видов повреждений органов мочеполовой системы спортивная травма встречается значительно реже [Sacco Е. et al., 2010].

Примечание. Здесь и в табл. 6.2,6.3,6.5 и 6.10: в скобках указан процент.

Двадцатилетний опыт работы по оказанию экстренной помощи урологическим больным показывает, что в оперативном вмеша­тельстве нуждаются 50% пострадавших с травмой разной степени тяжести. В половине всех наблюдений острой травмы органов мо­чеполовой системы достаточно эффективным является консерва­тивное лечение.

Тактика лечения. Как известно, у травмированных больных не­редко возникают повреждения нескольких органов (мочеполовой и пищеварительной систем, брюшной полости, таза, грудной клет­ки), а также скелетная и черепно-мозговая травма. Для обеспечения благоприятного исхода травмы практическое значение имеет коор­динация действий специалистов разного профиля. От алгоритма диагностических и лечебных процедур, согласованности действий реаниматолога, анестезиолога, хирурга, уролога, травматолога, нейрохирурга зависит показатель выживаемости тяжелобольных и прежде всего лиц с множественной травмой, а также функцио­нальный результат лечения в целом.

Выбор тактики хирургического лечения пострадавших с соче­танной травмой следует осуществлять в зависимости от тяжести повреждений черепа и головного мозга, печени, почки, селезенки, мочевого пузыря, кишечника и осложнений, которые угрожают жизни больных: кровотечения, гиповолемии, артериальной гипо­тонии и шока.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Как показывают наблюдения, у больных, доставленных в стаци­онар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном травматическим и геморрагическим шоком IH-IV степени, травмой, несовместимой с жизнью, выполнение указанных выше диагностических процедур оказывается невозможным, однако у всех больных независимо от тяжести травмы следует выполнять клинические и биохимические лабораторные исследования крови.

Практическое значение в выборе хирургической тактики у боль­ных с сочетанной травмой имеет раннее выявление тех поврежде­ний, которые требуют экстренного оперативного вмешательства. В экстремальной ситуации необходимы только те исследования, которые позволяют в сжатые сроки получить наибольшую инфор­мацию о характере повреждения внутренних органов и внутри-брюшном кровотечении. К таким методам исследования относят лапароцентез и лапароскопию, нашедшие широкое применение в трудных для диагностики случаях травмы органов мочевой систе­мы и брюшной полости. Ввиду нередкого сочетания урологической травмы с повреждением органов брюшной полости, а также с целью дифференциальной диагностики тупой травмы живота и таза мы ча­сто прибегаем к лапароцентезу, а при необходимости — и к лапаро­скопии. На современном этапе лапароцентез и ультразвуковое ис­следование брюшной полости и мочевой системы должны осущест­вляться во всех случаях сочетанной травмы, вызывающих те или иные сомнения. Если лапароцентез обнаруживает гемоперитонеум, по витальным показаниям выполняют экстренную лапаротомию с целью выявления источника и остановки кровотечения. Следует отметить, что в подобных ситуациях одновременное вмешательство на органах брюшной полости и мочевой системы оправданно. Од­номоментное оперативное вмешательство у таких больных позво­ляет из лапаротомного доступа ликвидировать сочетанную травму органов живота и мочевой системы. Как показывает практика, од­номоментные операции при проведении адекватной интенсивной терапии ненамного усугубляют тяжесть общего состояния больных, а прогноз для жизни становится более обнадеживающим. Если при ревизии брюшной полости достоверно устанавливают отсутствие повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, ши­роко используют реинфузию аутокрови, излившейся в брюшную полость. Учитывая, что оперативное вмешательство у этой катего­рии больных осуществляют в крайних ситуациях, аутогемотрансфу-зия позволяет быстро восполнить кровопотерю и тем самым повы­сить эффективность интенсивной терапии и показатель выживае­мости. В остальных случаях восполнение объема циркулирующей крови проводят донорской кровью, свежезамороженной плазмой, коллоидными и кристаллоидными растворами. Послеоперацион­ное лечение должно быть продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Многолетние наблюдения подтверждают, что в случаяхторакоаб-доминального ранения, травмы костей таза и скелета нередко выяв­ляются различные по характеру повреждения почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, мошонки [Мазин В.В., 1973; Siemer S. et al., 1997]. Практика показывает, что на фоне ухудшающейся крими­ногенной ситуации в последние десятилетия резко возросла частота как изолированных, так и сочетанных повреждений органов моче­половой системы. Результаты лечения зависят не только от того, насколько своевременно будет оказана специализированная медицинская помощь пострадавшему, но и в значительной мере от рациональной хирургической тактики. Допустимость выполнения неотложного оперативного вмешательства и оказания анестезиоло­гического пособия определяются характером полученной травмы и возникшими осложнениями, наиболее опасным из которых является травматический и геморрагический шок. От правильного выбора тактики лечения при травме органов мочеполовой системы во многом зависят исходы травматической болезни, при которой основным (70%) контингентом являются лица трудоспособного воз­раста. В детском и подростковом возрасте и у больных старше 50 лет травма органов мочеполовой системы имеет комбинированный ха­рактер и встречается с одинаковой частотой: в 15% наблюдений.

Для выбора лечебной тактики у больных с травмой органов моче­половой системы основное значение имеют правильно собранный анамнез, данные осмотра и обследования пострадавших. Клиниче­ские и инструментальные исследования необходимы для определе­ния характера травмы и уточнения тех особенностей, которые пра­вильно ориентируют в поиске адекватных методов лечения у боль­ных с тяжелой сочетанной травмой.

Обследование следует проводить по индивидуальному плану, учитывая тяжесть состояния пострадавшего и возникшие осложне­ния. Допустимость применения методов обследования определяют локализация, характер и осложнения травмы, но в первую очередь тяжесть травматического и геморрагического шока. В комплексном исследовании органов мочеполовой системы следует предусмотреть обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследова­ние почек, мочевого пузыря, органов мошонки.

А.А. Науменко (1992), А.В. Амосов и СВ. Бутрин (1993) в сво­их исследованиях показали высокую разрешающую способность эхоскопии в диагностике закрытой травмы органов мочеполовой системы. Применение рентгенологического и ультразвукового ме­тодов исследования позволяет добиться более высокой точности диагностики закрытой урологической травмы. При подозрении на травму мочевого пузыря наиболее информативным методом иссле­дования, позволяющим выявить разрыв его стенки, является вос­ходящая цистография. Разрыв стенки мочевого пузыря на цисто-грамме, выполненной в прямой и боковой проекциях, отчетливо проявляется затеканием рентгеноконтрастного вещества в около­пузырной клетчатке. Скопление рентгеноконтрастного вещества за пределами мочевого пузыря на рентгенограмме определяется в виде бесформенной тени и пятен.

В последнее десятилетие возможность обследования больных с травмой органов мочеполовой системы значительно расширена благодаря компьютерной томографии, применение которой улуч­шило выявление скрытого повреждения почки, органов брюш­ной полости и черепа в трудных для диагностики случаях [Лопат-н Н.А. и др., 1984; Сергиенко Н.Ф. и др., 2001].

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Заключение. В комплексном лечении больных с открытой трав­мой мошонки и яичка основное место занимает оперативное вме­шательство. При закрытой травме мошонки частота оперативного вмешательства остается высокой и составляет 70% наблюдений.

Пациентам с умеренной травмой наружных половых органов и от­сутствием опасных для жизни осложнений оперативное пособие можно оказать через 1—2 сут без риска снижения эффективности лечения. Принципиального различия методик хирургического ле­чения при закрытом и открытом повреждении мошонки и яичка нет. Выбор оперативного вмешательства определяется характером травмы и тяжестью развившихся осложнений. При глубокой гема­томе мошонки показана широкая ревизия с целью обнаружения травмы яичка и проведения хирургического лечения в адекватном объеме. Во время оперативного вмешательства необходимо выя­вить сосуды, являющиеся источником кровотечения. Гемостаз, до­стигаемый электрокоагуляцией или лигированием кровоточащих сосудов, является обязательным условием «осложненного течения травмы мошонки и выздоровления больного. Гематома, обнару­женная между оболочками яичка, всегда указывает на его травму. В таких случаях после удаления сгустков крови следует внимательно осмотреть белочную оболочку яичка. Разрывы белочной оболочки ушивают узловыми швами из кетгута.

Повышению эффективности лечения способствует ранняя диа­гностика травмы, клинические признаки которой могут указывать на необходимость оперативного вмешательства с целью устранения возникшего повреждения яичка и кровеносных сосудов.

Прогноз для пациентов с травмой наружных половых органов в целом благоприятный. Медико-социальная реабилитация таких больных в значительной мере зависит от характера перенесенной травмы, степени обратимости функциональных нарушений в сек­суальной и репродуктивной сферах. В отдаленном периоде след­ствием травмы яичка может явиться аутоиммунное бесплодие [Ко-реньков Д.Г. и др., 2002]. Только своевременная госпитализация и правильная оценка выявленных травматических изменений в яичке позволяют выбрать рациональную тактику лечения и умень­шить частоту выполнения орхэктомии у мужчин репродуктивного возраста. Раннее оперативное вмешательство с удалением гемато­мы, иссечением размозженных тканей и дренированием мошонки является эффективной профилактикой необратимого нарушения репродуктивной функции у мужчин.