Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических и тактических решений на догоспитальном этапе

Учитывая разнохарактерность как самих тактических мероприятий, так и обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообразно условно их подразделить их на 2 группы по степени тяжести принятия решений: I группа – менее сложные Т.М. (на фоне сложных ситуаций); II группа – более сложные Т.М. (на фоне «кризисных» ситуаций).

Освещение принципов и методических подходов к практическому осуществлению выездными бригадами СМП тактических мероприятий I и, особенно, II группа сложности, было бы неполным без разбора (хотя бы краткого) и анализа тех «кризисных» ситуаций, которые, во-первых, создают трудности в принятии адекватных медицинских решений на ДГЭ и, во-вторых, предопределяют приоритетность тактики в поисках выхода из создавшегося критического положения.

Перечень кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических и тактических решений на ДГЭ.

• 1) впервые возникшие приступы и припадки;
• 2) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на улице, производстве, общественных местах;
• 3) сомнительные случаи, когда диагноз неясен;
• 4) повторные вызовы к одному и тому же больному;
• 5) жизнеопасные осложнения, возникшие у больных в санитарной машине при транспортировке;
• 6) аварии и катастрофы с большим количеством жертв;
• 7) криминальные и социально опасные случаи;
• 8) заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;
• 9) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое;
• 10) безрезультатный вызов (в т.ч. выезд к трупу);
• 11) попутный вызов.

В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений.

Результаты многолетних исследований о влиянии различных факторов на происхождение ошибочных медицинских решений врачей и фельдшеров СМП – дали нам основание разработать «Рабочую классификацию факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок» (В.А. Фиалко, 1991-1996), в которой «кризисные» ситуации выделены в особую группу (II-1) под названием «Ситуационные факторы». Они встречаются в ¼ случаев среди факторов II группы.

Перечисленные ситуации, каждая в отдельности или объединенные в группы однотипных обстоятельств, имеют свою специфику, сходство и различие.

Так, ситуации – 1), 2), 3), 8) – объединяет недостаточность имеющейся клинической информации о болезни или отсутствие возможности получить ее в необходимом объеме для установления диагноза.

Ситуации – 5), 6), 7), 9) – отличаются от предыдущих, прежде всего тем, что диагноз в этих случаях большей частью не представляет особых трудностей, ибо подсказан характером ситуации или поведением больного (ситуация 5, 6, 7), либо он известен медработнику СМП, поскольку установлен врачом предшествующей бригады, или другого медицинского этапа (ситуация 9). В связи с чем на первый план здесь выдвигаются проблемы, связанные с принятием правильных тактических решений. Наиболее характерными условиями, создающими почву для неверных решений в ситуациях 5), 6), 7) являются следующие: 1) жесткий цейтнот; 2) стрессовая обстановка; 3) пространственный фактор (ограниченное пространство в санитарной машине или, наоборот, работа бригады в условиях разбросанности пострадавших при крупных авариях и катастрофах).

При криминальных и социально опасных случаях (7), в ситуациях «безрезультатный» (10) и «попутный» вызов (11), а также при перетранспортировке больных (9) из одного медицинского учреждения в другое индекс риска возникновения ошибок возрастает ещё и вследствие комбинации различных дополнительных факторов, прежде всего психологического и юридического характера в сочетании с этико-деонтологическими моментами.

И, наконец, о повторных вызовах (ситуация 4). Это широко известное в кругах СМП , означающее повторный вызов к одному и тому же больному в течение 24 часов (после первого посещения СМП). Проведенный нами анализ повторных вызовов (1996), выявленных с помощью компьютерной техники показал, что при весьма незначительном удельном весе (всего 2,0% от всех вызовов СМП), они занимают одно из ведущих мест по частоте как тактических ошибок у врачей СМП – 21,0%, других ЛПУ – 19,2%, так и диагностических погрешностей, хотя последние встречаются значительно реже (7,7% - 9,6%). Среди причин а половине случаев всех ошибок наблюдается недооценка рецидивирующего (на коротком промежутке времени) течения неотложного заболевания или неэффективность проводимой экстренной терапии и другие дефекты бригад СМП или врачей смежных этапов. Имеют место и моменты психологического характера, расхолаживающие и притупляющие врачей (в частности вызовы к уже известным длительно болеющим пациентам с хроническими заболеваниями). Следовательно, учитывая непредвиденные, часто неблагоприятные, исходы при повторных вызовах – единственно правильным тактическим решением здесь является доставка больного в стационар для наблюдения или госпитализации, независимо от предположительного диагноза.

Таким образом, значение специфики кризисных ситуаций («ситуационных факторов») – дает ключ к выбору наиболее рациональных и (или) приоритетных решений для каждого конкретного случая, уменьшая риск возникновения диагностических и тактических ошибок медицинского персонала на догоспитальном этапе.

Перечень заболеваний и состояний, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки