Тактика и её место в лечебно-диагностическом процессе выездных бригад

До сих пор не только вопросы тактики на догоспитальном этапе (ДГЭ) недостаточно изучены и освещены в литературе, но не дано четкого определения и самого понятия тактики на ДГЭ. И она не выделена в самостоятельную дисциплину для изучения и обучения студентов и врачей.

Как правило, еще со времен выхода в России первого переводного немецкого руководства по скорой помощи (Г.Мейер, 1905 г.), разрабатываются и освещаются вопросы частного характера, связанные с тактикой оказания экстренной помощи при отдельных заболеваниях. Тогда, как принципы и Основы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) СМП остаются в тени (в т.ч. это относится и к фундаментальному руководству для врачей СМП (3-е издание СПБ, МАПО,2001). Они даже не включаются в повестку дня конференций, специально посвященных вопросам скорой медицинской помощи (кроме г. Екатеринбурга, 1991, 1998, 2000, 2003 и г. Санкт-Петербурга, 1999), прошедших в последние годы в г. Ижевске, 1991; Минске, 1992; Санкт-Петербурге, 1993; Уфе, 1993; Новокузнецке, 1994; Кемерово, 1994; Москве, 1994, 2000, 2005, СПб, 2002. Издание учебно-методических пособий по тактике относится к разряду редких событий. Подтверждением являются два пособия подобного плана, выпущенных в НИИ им. И.И. Джанелидзе в 1991 г., а также рекомендации по оказанию СМП в РФ под ред. А.Г. Мирошниченко и В.А. Михайловича (СПБ, МАПО,2001) и МГМИ им. Н.А. Семашко совм. с НПЦ ЭМП в 1994 г., где подробно, на клиническом уровне трактуются, в основном, частные вопросы тактики.

Понятие о тактике

Тактика (греч. taktike) – способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе – это сумма мероприятий, позволяющая в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений и других критических ситуаций (т.е. носить превентивный характер), обеспечивая безопасность как для больного, так и для окружающих, в т.ч. медперсонала. Как и во всякой проблеме, в медицинской тактике содержатся вопросы как общего, так и частного характера. Поэтому правомерно всю тактику подразделить на «общую» и «частную» (также, например, как делится хирургия). Частная тактика разрабатывается и строится на основе общетактических принципов, но применительно к конкретным заболеваниям и состояниям (инфаркту миокарда, «острому животу», травматическим повреждениям, с явлениями шока или без него и т.д.). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт характера, как решительность, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.

Таким образом, отсутствие специальных учебно-методических пособий по ОТВБ, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений – затрудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. В то же время, в условиях перехода к рыночным отношениям и страховой медицине, а также в связи с реформированием службы СМП и новой доктриной, выдвигающей работу фельдшерских выездных бригад на приоритетное место в системе экстренной помощи на догоспитальном этапе (А.А. Карпеев, 1999), жесткость требований к качеству принимаемых медицинских решений особенно возрастает (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 2000). Актуализирует проблему и тенденция пересмотра не только принципов взаимодействия службы СМП с другими лечебными учреждениями, но и взглядов на взаимодействие врача и больного в принятии лечебных и тактических решений с расширением правового участия пациентов (С.Ф. Багненко. А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, 2002; А.П. Зильбер, 2001). Сущность проблемы отражена в концепции так называемого “информированного добровольного согласия” между врачом и пациентом, распространенной в странах “дальнего зарубежья” (а в последние годы и у нас) и закрепленной в законодательстве РФ: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» М, 22.07.1993, № 5487-1 (Н.Н. Симонова с соавт., 1994, N.Goldfield et al., 1987, Приказ МЗ РФ № 222 от 20.09.1993 г. “О мерах по реализации “Основ Законодательства РФ об охране прав граждан”).

В известной степени, указанные пробелы и не изученность проблем “тактической медицины” (термин введен впервые нами – В.Ф., 1996) компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП более 25 лет (1979-2003) с применением методов системного анализа на основе “медицинской эрологии” (Л.А. Лещинский, 1989, 1992; В.А. Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической доктрины, приоритетность которой зафиксирована в 2 монографиях, в 16 научных статьях и 11 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г. Москвы и С.-Петербурга, 1996; НПЦ ЭМП г. Москва, 1999; СПб МАПО, 2001 и ссылка на наши работы в учебных пособиях по основам организации СМП (Т.А. Пантелеева с соавт., СПб МАПО,2001) и по тактике (А.А. Бойков, А.З. Ханин, СПб МАПО, 2002). Разработанные на основе указанных исследований тактические и диагностические алгоритмы при жизнеопасных состояниях привели к снижению общего удельного веса как тактических дефектов медперсонала СМП на 7,5 % (а в некоторых разделах тактики – на 11,7-20,0 %), так и диагностических ошибок – в среднем, на 4,0 –5,0 %.

Указанные проблемы и опыт их практического решения на догоспитальном этапе отражены в представленных материалах.

Взаимоотношение диагностики и тактики на догоспитальном этапе