Продолжение.Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) Очерк

Таким образом, уже тогда преимущества раннего распознавания, адекватного лечения с применением гепарина на ДГЭ и тактики ранней госпитализации при состояниях, угрожающих развитием инфаркта миокарда, были очевидны.

Примечание. Однако, чем дальше на Восток, тем больший консерватизм и неприятие встречали в научной терапевтической среде данная концепция и термин, предложенные Б.П. Кушелевским. Так, в 1971 г., когда автор, приехавший в Томский мед. институт на работу ассистентом, выступил с «визитным» докладом (необходимый «ритуал» по существующей традиции ВУЗа для новых сотрудников) на тему: «О распознавании предынфарктного состояния и предупреждения инфаркта миокарда в условиях специализированной кардиологической СМП», то услышал в свой адрес и адрес научного руководителя от ученых – резкие критические замечания: по поводу «неудачной» формулировки мало известной еще здесь формы ИБС, «недостоверности», «бездоказательности» приведенных клинических симптомов, да еще - при отсутствии «анатомического субстрата» болезни и т.д. и т.п.

Клинические характеристики различных форм ИБС хорошо известны. Они зафиксированы в классификации ишемической болезни сердца ВОЗ (1979): стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть.

В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как промежуточный “синдром” между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

По современным представлениям (во многом совпадающим и с прежними наблюдениями кардиологов) – наибольшего внимания в прогностическом отношении требуют две формы ОКН: 1) нестабильная стенокардия (с одной стороны повышенный риск развития инфаркта миокарда, а с другой возможность его предупреждения); 2) развивающийся инфаркт миокарда (приостановление дальнейшего развития ИМ, уменьшение внутрикоронарного тромбоза и осложнений, а также и риска внезапной смерти).

Диагностика (и дифференциальная диагностика) ОКС строится на 3-х основных клинических и параклинических критериях (с учетом выраженности клинических проявлений, условий возникновения и интенсивности лечения – по Е.Braunwald, 1989):

1. ангинозная боль (затяжной приступ >20¢ или серия приступов на определенном, часто коротком, отрезке времени) и структура коронарного приступа: Усиление, Удлинение, Учащение болей (Ус. Уд. Уч. по Б.П.Кушелевскому).
2. характер и устойчивость изменений сегмента S-T и др. элементов конечной части желудочкового комплекса в динамике или их отсутствие (нормальная ЭКГ).
3. наличие (или отсутствие) биохимических изменений в крови (на основании выявления содержания тропонинов (как «маркеров» некроза миокарда).

На основании указанных критериев ставится диагноз ОКС (с конкретизацией клинической формы обострения ИБС).

Различают 2 типа острого коронарного синдрома.

I тип. Больные с подозрением на острый коронарный синдром с наличием дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой тотальной окклюзии коронарной . Целью лечения в данной ситуации является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета сосуда при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей).

II тип. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, настораживающего характера в отношении острой ишемии миокарда. У них нет стойких подъемов сегмента ST, но отмечаются стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т, а также неспецифические изменения на ЭКГ (cюда правомерно отнести и впервые описанный нами в 1967 г. «косонаправленный» вверх от изолинии S-T с незначительным смещением или без него точки j). В последующем, подтвержденный признак в работах В.И. Белокриницкого (1971 г.). У части таких больных ЭКГ на момент осмотра может быть нормальной. К этой категории относятся и больные с безболевыми формами ИБС, но с преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ.

Таким образом, указанные клинические критерии (включающие стратификацию риска) позволяют подойти к разработке алгоритма диагностики, экстренной помощи и тактики ранней госпитализации больных с острыми коронарными синдромами на догоспитальном этапе, не только в рамках “Рекомендаций” ЕКО, но и с учетом собственного накопленного опыта специализированной службы скорой медицинской помощи. При этом следует подчеркнуть, что на новом витке развития неотложной кардиологии с появлением (наряду с консервативной тактикой) активных (интервенционных) методов лечения больных с острой коронарной патологией – ещё больше возрастает роль врачей кардиологических бригад в осуществлении умелой диагностики и целенаправленной госпитализации пациентов с ОКС в специализированные центры. Такое взаимодействие специализированных бригад по «Программе неотложной интервенционной кардиологической помощи» осуществляется в г. Екатеринбурге в течение 7 лет с 3-мя кардиологическими центрами.

Тактическая медицина. Острый коронарный синдром: возможность ранений диагностики, экспертная медицинская помощь, тактика на догоспитальном этапе