Острый коронарный синдром * (эволюция взглядов на проблему) Очерк

Выход в свет «Рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиологического общества (ЕКО): «Острый коронарный синдром (ОКС) без стойкого подъема сегмента S-T на ЭКГ» (М.,2001) - является важной вехой в решении одной из ключевых проблем неотложной кардиологии ХХ столетия – предупреждения инфаркта миокарда на самом ближайшем этапе возможного его развития.

Событие выходит за рамки рядового по двум причинам.

Во-первых, документ ЕКО подтверждает положение о непреходящей актуальности проблемы раннего распознавания и лечения ОКС на фоне широкой распространенности ИБС, и все еще высокой инвалидизации и летальности при инфаркте миокарда. По последним данным ЕКО показатель летальности от ИМ колеблется в пределах 8-16%, что мало отличается от уровня этого показателя, достигнутого в 60-70 годы(10%-17%), как за рубежом, так и у нас [Е.И.Чазов с соавт.,1977]; 24% - 1959; 17%-13%: -1966-1988; 11,8%-1998 г.Екатеринбург) [Б.П.Кушелевский с соавт.,1967; С.С.Барац,1984; Я.Л.Габинский, 1998]. В то же время наблюдается рост обращаемости больных ОКН за скорой медицинской помощью (по данным ССМП г.Екатеринбурга удельный вес вызовов к больным ОКН из всех выездов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 г. составил 28,1%, что в 1,8 раза больше чем в 1992 г.).

Во-вторых, опубликованные “Рекомендации” свидетельствуют о том, что  более чем в 40-летнем периоде споров и сомнений в научной клинической среде по поводу патогенетической сущности (и обратимости) трудно диагносцируемой “предстадии” развивающегося патологического процесса в коронарных артериях, а также терминологии и критериев диагностики, наконец, наступил перелом! Ранее существовавшее об угрожающем инфаркте миокарда, “недостаточно оформленное в кардиологии” (по выражению проф.Б.П.Кушелевского), обозначалось различными терминами: ”предынфарктное состояние” – наиболее часто, впервые введенное у  нас Б.П.Кушелевским,1963, а вслед за ним др.авторами (Л.И.Алейникова,1966; В.А.Фиалко,1966, В.И.Белокриницкий,1971). За рубежом наиболее распространенными терминами являлись – Impending infarction [Vacil, 1959; Resnik1960]; Intermediare syndrom [Holzman, 1962] lesion – повреждение [Zuckerman, 1962], нередко отождествлявшиеся с “острой очаговой дистрофией” [А.Л.Мясников,1963], позднее – нестабильная стенокардия [Conti c соавт., 1973]. В настоящее время это понятие  конкретизировано и выделено в самостоятельную клиническую форму в виде “Острого коронарного синдрома” без стойкого подъема сегмента S-T.

Одним из главных препятствий на пути формирования современных взглядов на ОКС служил диссонанс между накопленными клиническими наблюдениями  (особенно активизировавшимися в связи с организацией кардиологических бригад СМП в 1958 г. в  г.Ленинграде, в 1960 г. в г.Свердловске, в 1961 г. в Москве и др.городах) и отсутствием данных о коронарогенном патолого-анатомическом субстрате «затяжных» приступов стенокардии – нередко встречающейся острой форме ИБС (особенно на догоспитальном этапе – от  54,4до 83,5% в разные годы по данным ССМ П г.Екатеринбурга).

В результате интенсивного изучения ОКС (как клиницистами, так и морфологами, др.специалистами) в последнее  десятилетие ХХ века с применением современных патоморфологических, ангиоскопических и биологических методов – понята и в значительной мере объяснена сложная природа острого коронарного синдрома. В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Обе формы ОКН являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия [12] с последующей вазоконстрикцией коронарной и микроэмболией (по данным ЕКО).

Правомерно здесь отметить, что определенный (и немаловажный) вклад в изучение и решение (организационное и клиническое) вопросов диагностики предынфарктного синдрома (ПС) и предупреждение инфаркта миокарда в самый ближайший период его развития – на догоспитальном этапе (ДГЭ) – внесла в 60-70 годы прошлого столетия – Свердловская кардиологическая школа, руководимая профессором, лауреатом Государственной премии Б.П.Кушелевским.

Благодаря его идее, выдвинутой впервые в нашей стране (1963), - об обратимости предынфарктного синдрома и возможности  “проспективной” диагностики ПС прямо у постели больного (в противоположность более распространенному тогда мнению о возможности только “ретроспективной “ диагностики ПС у перенесших инфаркт миокарда: А.В. Виноградов, З.И. Янушкевичус, А.А. Грацианский, И.Е. Ганелина, М.Я. Руда, Gazes, G.J. Kinlen и другие), – удалось к 1965 г. – перейти от ретроспективного, “созерцательного” периода изучения ПС к практическому решению одной из ключевых проблем кардиологии. Именно к этому времени относится завершение создания в крупном промышленном центре Среднего Урала 3-х звеньевой комплексной системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране): кардиологическая скорая помощь ® инфарктное отделение ® (на базе клиники проф. Б.П.Кушелевского) ® кардиологическая поликлиническая служба. Сказанное подтвержают следующие цифры. Так среди больных с предынфарктным состоянием при раннем распознавании, эффективном лечении и своевременной госпитализации врачами кардиологических бригад частота перехода ПС в инфаркт миокарда на протяжении многих лет составляет 5,3%-7,5% [В.А.Фиалко с соавт. 1967, 1991]. Тогда как у больных ПС, направленных на госпитализацию в более поздние сроки (и без введения гепарина) участковыми врачами, удельный вес перехода в инфаркт миокарда значительно выше и составляет: 16,4%-24,0%.

Продолжение читайте далее