Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции у детей (1я часть)

{mainvote}

Хаманова Ю.Б.,Фомин В.В.,Лагерева Ю.Г.,Савельев Е.И. УГМА, кафедра детских инфекционных болезней и клинической иммунологии; Клинико-диагностический центр, Екатеринбург

При менингококковой инфекции может быть два варианта воспали­тельного процесса: 1) менингококковый сепсис без признаков менингита, обусловленный высокими концентрациями эндотоксина и провоспалительных цитокинов в плазме; 2) менингит, сопровождающийся высокими концентрациями эндотоксина и цитокинов в спинномозговой жидкости. У этих же больных бактериологическое исследование крови часто быва­ют отрицательными.

Генерализованная форма менингококковой инфекции с развитием шока - острейший менингококковый сепсис - характерный пример ИТШ при тяжёлой инфекции с развитием сепсиса. Основные маркеры ССВО хоро­шо описаны для взрослых пациентов, а имеющиеся диагностические кри­терии ССВО у детей требуют уточнения. Процесс воспаления включает в себя совокупность местных и системных изменений, связанных как с реактивностью поврежденной ткани, так и целостного организма. Гипе­рактивация клеток иммунной системы в процессе воспаления, особенно при его генерализованных формах, и напряжение адаптационных резервов как иммунной системы, так и других интегративных регуляторных систем, сопровождается избыточной продукцией провоспалительных цитокинов и других факторов с цитоксической активностью (например, супероксидов). Одновременно активируется система протеолитических ферментов. С этим связано развитие таких клинических синдромов, как синдром системного воспалительного ответа (ССВО), респираторный дистресс-синдром, синд­ром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Цель работы - оценить клинику и состояние неспецифических факто­ров иммунитета при синдроме системного воспалительного ответа, разви­вающемся на фоне менингококковой инфекции у детей.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 62 ребенка с ге­нерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ) в возрасте от 3-х месяцев до 14 лет с клиникой инфекционно-токсического шока (ИТШ). ИТШ 1 степени развился у 23,4 % больных, ИТШ II степени - у 9,1% больных, ИТШ III - у 2,9% больных, дети первых трех лет жизни со­ставили 56,4 %. Синдром Уотерхауза-Фридериксена отмечался у 5 боль­ных в возрасте от семи месяцев до 3,2 лет, летальность при этой форме составила 100 %.

В наблюдаемых группах было проведено клиническое, иммунологи­ческое, биохимическое, бактериологическое обследование. Иммуноло­гические исследования проводились на базе Клинико-Диагностического центра (главный врач, д.м.н., профессор Я. Б. Бейкин) на 1 - 5-й и 15

• -  20-й день болезни. Статистическая обработка полученных данных про­водилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ.

Результаты и обсуждение. Клиническая   картина   инфекционно-токсического шока 1 степени при ГМИ у детей характеризовалась ост­рым развитием болезни с быстрым нарастанием токсикоза: гипертермия до 39-40 °С, адинамия, отказ от еды, рвота. Типичная звездчатая геморрагическая сыпь появилась сразу у 75,6% заболевших, у остальных

• - сочеталась с пятнисто-папулезной, чаще локализовалась на нижних ко­нечностях, туловище.

Нарушения периферической гемодинамики проявлялись в виде бледно­сти кожного покрова, периорального цианоза, акроцианоза и холодных ко- . нечностей. При ИТШ 1 степени у 17,1 % детей появлялось психомоторное возбуждение, сомноленция - у 21,9 %, сопор - у 24,4 %. Менингеальные симптомы определялись у 82,9% детей. Олигурия наблюдалась у 12,2% больных, компенсированный метаболический ацидоз - у детей 36,6%. Ис­ход у всех детей был благоприятный. У 29,3% больных отмечено изменение биохимических показателей - увеличение трансаминаз, снижение уровня общего белка (51,2±2,30 г/л). При развитии инфекционно-токсического шока первой степени наблюдались выраженный лейкоцитоз, гранулоцитоз (р<0,05), лимфопения (р<0,01); уменьшение числа СБЗ-, СБ20 - клеток (р<0,01), СБ4-, С08-клеток, натуральных киллеров на фоне нормального содержания иммуноглобулинов класса М и О.

Развитие болезни у детей с инфекционно-токсическим шоком 2 сте­пени отличалось бурным началом: подъем температуры тела свыше 39-40 °С, резкое беспокойство, головная боль, рвота. Геморрагическая сыпь появлялась в течение первых 6-24 часов, распространялась не только на туловище и конечности, но и на лицо, веки, конъюнктивы глаз. Кожные покровы были резко бледными, с сероватым оттенком, нарастали цианоз и акроцианоз. Проявления токсикоза характеризовались субкомпенсаци­ей кровообращения, выраженной тахикардией, глухими тонами сердца, одышкой. Менингеальные симптомы определялись у 50% больных. На­рушения сознания регистрировались у большинства детей, спектр прояв­лений был различным: кома первой степени наблюдалась у 25% детей, со­пор - у 25%, сомноленция - у 31,2%, возбуждение - у 6,2%. У всех детей развилось нарушения выделительной функции почек в виде олигоанурии. В плазме крови определялись метаболический декомпенсированный ацидоз, гипопротеинемия и синдром цитолиза. У 10 детей при биохими­ческом исследовании сыворотки крови была выявлена гипопротеинемия и синдром цитолиза. В группе детей с клиникой ИТШ второй степени от­мечались наименьшие показатели СОЗ-, СО4-,СВ8-,СО20-клеток, уровня 1§ О, 1д М на фоне нейтрофильного лейкоцитоза. В фагоцитарном звене регистрировались высокие показатели поглотительной активности (АФ) нейтрофилов, моноцитов.

Т.о при ИТШ 2 степени наблюдалось острейшее начало, тяжесть боль­ных характеризовалась нарушением сознания, гипотонией, олигоанурией, выраженностью внешних проявлений (цианоз, обширность геморрагии).

Среди наблюдаемых нами больных с генерализованными формами менингококковой инфекции у 5-и больных заболевание протекало с кли­никой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Во всех наблюдаемых случаях имело место острейшее начало болезни. Температура с ознобом очень быстро поднималась до 39-40 "С, появлялась сильная головная боль, в пределах 2-10 часов с момента заболевания на коже начинали появляться элементы сыпи. У трех детей при поступлении в клинику отмечалось коматозное состоя­ние. Во всех случаях менингеальные симптомы не определялись. Арте­риальное давление не превышало 30 мм рт.ст, а у одного больного - не определялось. Одним из ярких внешних выражений менингококцемии с синдромом Уотерхауза-Фридериксена служит появление геморрагии и участков цианоза на коже. С первых часов заболевания у всех больных на коже туловища, нижних и верхних конечностей возникали геморрагии различной величины (до 15 см. в диаметре), в дальнейшем обозначались в центре участки некроза. У трех больных наряду с геморрагическими элементами на нижней части живота, ногах, ягодицах выступали синюш­но-багровые пятна, напоминающие трупные. Анурия наблюдалась у всех больных. В периферической крови отсутствовала яркая воспалительная реакция,  типичная  для   ГМИ.   Количество  лейкоцитов  колебалось  от 3,9х10⁹/л до 11,2 х10⁹/л. Во всех случаях наблюдался выраженный декомпенсированный ацидоз: РН составило 6,99-7,21, ВЕ от -23 до -13. Пребывание в стационаре не превышало 6 часов, во всех случаях насту­пил летальный исход.

Продолжение читайте в следующей части статьи.

Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

Добавить комментарий