Напишите нам

Поиск по сайту

Наши новости

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали...

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на...

Стоимость дешевых лекарств может вырасти на треть!

Дешевые лекарственные препараты, в скором времени, могут...

Правительство РФ хочет следить за хирургами во время операцийСъемка во время операции

Российские законотворцы всерьез рассматривают...

Наши ученые разработали новый метод лечения рака

В Калужской области провели первую операцию методом...

Граждане РФ получат оплачиваемый рабочий день для диспансеризацииДень оплачиваемого отпуска для деспансеризации

Новый закон предложен к рассмотрению депутатами Госдумы....

III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS PRAESENS).

Здесь также имеется отличие. Осмотр нужно начинать с той системы (или органа), которая отражена в  жалобах (прежде всего в ведущих – см. «Жалобы»). Другие системы следует осматривать постольку, поскольку они могут помочь в постановке диагноза. Например, при гипертензивном  кризе, помимо ССС, необходи­мо описание ЦНС, а также системы органов дыхания для исключения возможного отека легких.

При подозрении на патологию брюшной полости, помимо органов ЖКТ, в осмотр  включают ССС, причем в неясных случаях требуется запись ЭКГ. Полнота осмотра должна определяться необходимостью и разумной достаточностью. Вряд ли у больного гастритом или почечной коликой,  при переломе лодыжки (см. первая помощь при переломах), нужно подробно, описывать нервную систему, а у боль­ного, осмотренного в салоне автомобиля - измерять температуру, тем более зимой. И если такие записи появляется в карте вызова, то либо врач совершает грубую ошибку, либо его описание объективных данных, мягко говоря, "необъективно". Однако, при описании той или иной системы, (когда этого требует характер заболе­вания), нельзя опускать важные детали. Так, при сердечной патологии, описывая ССС, необходимо указать: цвет кожных покровов и слизистых, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, характер ритма, дефицит пульса при мерцательной аритмии, измерение границ, плотность края печени,  наличие  периферических отёков.  Для системы органов дыхания: - характер дыхания, участие грудной клетки, особен­ности аускультации, перкуссии, число дыхательных движений; при хирургических заболеваниях органов живота – помимо ЖКТ – обследование сердечно-сосудистой системы.

Центральная нервная система: - нельзя ограничиваться записью «без очаговой патологии». Обязательно указывать наличие или отсутствие асимметрии, которая может проявляться по-разному: сглаженность носогубной складки, величина зрачков, движения, мышечная сила - в конечнос­тях, болевая и тактильная чувствительность на соответствующих участках тела - во всех случаях, когда нужно исключить ОНМК.

При описании ССС и системы органов дыхания цвет и влажность кожного покрова    и слизистых - обязательно. Отказаться от шаблонной фразы «кожный покров чистый». При травмах - величина повреждения органа(ов), наличие кровотечения, приблизительно объем кровопотери, сохранность функции органов движения. Деформация, патологическая подвижность (при переломах), потеря сознания. При ЧМТ - кроме  status localis - осмотр ЦНС и сердечно-сосудистой системы. У больных в коматозном состоянии и алкогольном опьянении - все органы и системы,  цвет кожного покрова!

С другой стороны    нужно  указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений. Например: больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски, конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица,  квартира и др.)   Любая  нештатная ситуация   должна быть отражена в карте.

В ряде случаев, выделяются и описываются местные проявления болезни (случая), так называемые Status  localis: - при радикулитах, межреберной невралгии, кожные высыпания, - при аллергических реакциях, инфекционных заболеваниях (особенно у детей), дермографизм.

На последнюю страницу карты вынесены основные данные дополнительных параклинических исследований: цифровые измерения (АД, Рs, число дыханий в 1 мин., глюкометрия и др.). Однако, для более цельного восприятия больного, получения наиболее полного его клинического «портрета», целесообразно эти данные указывать в тексте при описании конкретной системы, а на последней странице эти данные дублировать. При записи результатов повторных измерений указанных параметров с одновременной и (обязательной!) регистрацией времени измерения - удобнее наблюдать динамику состоя­ния больного. Нельзя также ограничиваться записью «со­стояние улучшилось». Нужно показать, в чем именно оно улучшилось в соответствии с предъявленными жалобами. Вся  информация, в т.ч. вынесенная на титульный лист  карты вызова – имеет  юридическое значение.

Продолжение пособия о составлении карты вызова, о диагнозе

Назад в раздел научные труды

 
Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты для врачей

top