Пособие по написанию карты вызова. Диагноз

IV.   ДИАГНОЗ

Диагноз – установление (распознавание)  факта заболевания, определение нозологической формы (в соответствии с МКБ-10). Сформированный диагноз должен начинаться с унитерма (например: ИБС, ГБ и др.), при этом недопустим словесный и смысловой жаргон.

Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании:

1. Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса);
2. Анализа развития клинической картины и причин заболевания в динамике (анамнез приступа, нозологический анамнез);
3. При этом необходимо учитывать не только вербальную, но и невербальную информацию.
4. Установление характера патологического процесса совпадающего с признаками, указанными в п.п.1,2.

В основе диагностического (как и лечебного процесса, в целом), лежит триединый принцип (ТП) или трехкомпонентный "подход", при котором предполагается наличие логического и патогенетического соответствия и обратной связи между тремя главными компонентами:

1. Клиническими данными.
2. Диагнозом.
3. Тактикой  и лечением [т.н. "правило" логического треугольника В.А. Фиалко].

Несоблюдение данного "правила" и нарушение хотя бы одного из компонентов "ТП", (их несогласованности) функционирование всей "информационной системы" – нарушается, и возникают условия для принятия ошибочных решений врачом или фельдшером.

Пример: На фоне повышения АД, больной жалуется на голов­ные боли, боли за грудиной, уступающие действию нитроглицерина. Диагноз - «Гиперто­ническая болезнь II, криз». Боли за грудиной, которые, укладыва­ются в картину стенокардии, не нашли отражения в диагнозе. Хотя ЭТИ боли логически заслуживали того, чтобы занять ведущее место в его формулировке. В результате было принято неправильное тактическое решение и больной оставлен дома. Повторно выехавшая бригада госпитализировала больного с диагнозом: «ИБС, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь II, криз». В данном случае врачом были допущены грубые диагностические и тактические ошибки – по причине игнорирования требований "триединого принципа".

Правила формулировки диагноза:

• А. Структура диагноза;

1. Основной диагноз.
2. Сопутствующие заболевания.

• Б. Основной диагноз состоит из 2-х компонентов:

• - клинико-анатомического диагноза (пневмония, ревматизм и др. Исключение составляет ишемическая болезнь и ее формы, где не требуется указания на атеросклероз).
• - и собственно клинической части, включающей осложнения, если они есть (например: сердечная недостаточность I- II или III ст.).

ПРИМЕЧАНИЕ. Во избежание логических ошибок – в формулировку диагноза неправомерно включать взаимоисключающие заболевания, Например: "НЦД и сочетанный митральный порок сердца" или "НЦД и тиреотоксикоз", "Нефропатия II и гипертоническая болезнь" и др.

В ряде случаев допускаются перестановка мест основного заболевания и его осложнений «1» и «2» для акцентирова­ния внимания, в частности, персонала приемного отделения на жизнеопасном осложнении. Например, «отек легких на фоне гипертонического криза». Одна­ко, когда не известен этиологический фактор, возможно написание синдромного диагноза: «Пароксизм мерцательной аритмии», «Маточное ». (см. первая помощь при кровотечении)

ПРИМЕЧАНИЕ. Оформление ЭКГ – обследования. В аппаратах современного типа такие параметры, как скорость записи, высота mv, подпись отведений – регистрируется автоматически. Поэтому врача должно быть уделено сохранению этих данных на бланке в карте и (главное!) правильно интерпретации полученных данных. На бланке ЭКГ должна быть фамилия больного, бланк должен быть подклеен к карте. Если больному оказывалась реанимационное пособие, на ленте должны быть временные отметки проведения массажа, разряда ЭИТД, введения медикаментов.

ПРИМЕЧАНИЕ. "Логический треугольник", является графическим выражением ЛДП, и соответствует 3 сторонам (разделам) "карты вызова":

1. Лицевая – диагноз и тактика, судьба больного, (юридические графы: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство).
2. Внутренняя сторона – клиническая информация (жалобы, анамнез, объективные данные).
3. Параметры АД, пульса, t⁰ ,частоты дыхания, глюкометрия, ЭКГ - заключение.
4. Лечебные мероприятия и их эффективность.

В ситуациях, когда у больного 2 конкурирующих заболевания, а значит имеется сочетание 2-х конкурирующих диагнозов, в целях принятия правильного решения о госпитализации и выбора стационара, необходимо определить, какой из диагнозов должен быть выставлен на первое место, (в качестве направительного диагноза), а  какой из них на второе место.

Два варианта. 1-й вариант, когда на основании превалирующих клинических симптомов, на первое место выставляется то диагностированное заболевание, которое представляет наибольшую вероятность неблагополучного исхода (опасности для жизни или инвалидизации), и госпитализация осуществляется в профильный стационар в соответствии с направительным диагнозом.

2-й вариант, когда оба патологических процесса представляют в одинаковой степени опасность для жизни или инвалидизации пациента. В этом случае для оценки приоритетности заболевания в плане госпитализации решающим является выбор многопрофильного стационара или специализированного центра ЭМП (с учётом установленного порядка госпитализации в данном городе и возможности обеспечения в выбранном ЛПУ эффективного патогенетического лечения пациента). В соответствии с свыше сказанным и формулируется направительный диагноз.

Примеры конкурирующих диагнозов.

Первый вариант. Пример 1.

1. Желудочно-кишечное кровотечение.
2. ИБС, ОКС без подъема интервала ST. (нестабильная стенокардия) → госпитализация в хирургический стационар.

1. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга.
2. Перелом лучевой кости в типичном месте (см. первая помощь при переломах). → госпитализация в травматологический стационар.

Пример 3.

Перелом бедренной кости справа. О. Левосторонняя пневмония → госпитализация в травматологический стационар.

Второй вариант. Пример 4.

1. ИБС, ОКС с подъемом интервала ST. Трансмуральный инфаркт миокарда.
2. ОНМК → госпитализация в кардиологический стационар.

Пример 5.

1. Синдром раздражения позвоночной .
2. Обострение хронического холецистита → госпитализация в неврологический стационар.

Пример 6.

1. Ревматический митральный порок сердца. Пароксизмальная мерцательная аритмия. НК II- III, отёк лёгких.
2. ОНМК (эмболия сосудов головного мозга?). → госпитализация в терапевтический стационар.