Клинический случай 5.1. Еще один подход к лечению сахарного диабета

Еще один подход к лечению больной М. Для лечения сахарного диабета типа 2, не поддающегося компенсации с помощью максимальных доз производных сульфа-нилмочевины, все чаще применяют ком­бинацию «днем — таблетки, на ночь — ин­сулин» (см. схему Г в табл. 5.4). Идея тако­го подхода проста. Введенный вечером инсулин NPH или гларгин-инсулин сни­жает концентрацию глюкозы в плазме на­тощак до приемлемого уровня, а перораль-ное сахаропонижающее средство поддер­живает этот уровень в течение дня. Если такая схема работает, то после завтрака и обеда концентрация глюкозы в плазме возвращается к нормальному или хотя бы приемлемому уровню (4,4—7,8 ммоль/л) и остается на этом уровне до следующего приема пищи. Если на фоне применения инсулина NPH уровень глюкозы перед ужином превышает указанные значения, то это означает, что пероральные сахаро­понижающие средства не справляются со всплесками концентрации глюкозы в те­чение дня. У некоторых больных удается повысить эффективность пероральных са­харопонижающих средств путем замены инсулина NPH на гларгин-инсулин (за счет этого снижаются уровни глюкозы на­тощак и перед ужином).

Предположим, что больная М. согласи­лась на лечение по схеме «днем — таблет­ки, на ночь — инсулин». Она продолжает прием максимальных доз глибенкламида и пиоглитазона и приходит на прием в се­редине дня 10 апреля. Врач назначает ей 14 ед инсулина NPH на ночь (в подобных ситуациях у больных без избыточного веса начинают с 8—10 ед, а у больных с ожире­нием—с 14—1 бед инсулина NPH). Меди­цинская сестра показывает пациентке, как вводить инсулин под кожу живота, и па­циентка для тренировки вводит себе 0,9% NaCl. Кроме того, медицинская сестра объясняет, как самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови из пальца и рас­сказываете симптомах гипогликемии, как ее избегать и как с ней бороться. Под на­блюдением медицинской сестры паци­ентка набирает в шприц 14 ед инсули­на NPH и уносит домой. Вечером паци­ентка приобретает глюкометр и тест-по­лоски, а перед сном делает первую инъек­цию инсулина. Утром пациентка натощак приходит на прием к медицинской сестре и в ее присутствии самостоятельно изме­ряет уровень глюкозы в крови. Затем ме­дицинская сестра просит пациентку еще раз ввести под кожу живота 0,9% NaCl и убеждается, что пациентка овладела тех­никой п/к инъекций. Поскольку уровень глюкозы натощак оказался 13,5 ммоль/л

Во всех случаях пациентка самостоятельно измеряла концентрацию глюкозы в крови из пальца натощак. Пациентка вводила инсулин NPH перед сном, врач увеличивает дозу инсули­на до 18 ед и велит сообщить результаты измерения глюкозы натощак через 2 дня по телефону для корректировки дозы ин­сулина, а через неделю опять явиться на прием. Во время приема 17 апреля врач убеждается в том, что пациентка правиль­но измеряет уровень глюкозы в крови иделает инъекции, и слегка увеличивает до­зу инсулина. Поскольку уровни глюкозы натошак за период с 11 по 17 апреля силь­но снизились, следующую телефонную консультацию можно проводить не через 2 дня, а через неделю. В ходе этой консуль­тации 24 апреля врач еще раз слегка увели­чивает дозу инсулина и просит пациентку начать ежедневные измерения уровней глюкозы в крови перед ужином и прислать результаты через месяц. Эти результаты по­могут подобрать такую схему лечения, ко­торая позволит достичь уровней глюкозы натощак, близких к норме, и при этом из» бежать приступов гипогликемии.

Если больной достаточно понятлив, ему можно объяснить, как са мостоятельно кор­ректировать дозу инсулина. Это позволя­ет сократить число телефонных консуль­таций. В табл. 5.8 показан простой алго­ритм самостоятельно! о подбора дозы ин­сулина. Он очень полезен на начальном этапе лечения, когда стоит задачасниэить уровень глюкозы в плазме натошак до 8,3 ммоль/л. Когда этот уровень будет дос­тигнут, больного просят ежемесячно свя­зываться с врачом.

Схема «днем — таблетки, на ночь — ин­сулин» очень подходит для тех больных са­харным диабетом типа 2, у кого гипергли­кемию не удается снизить максимальными дозами пероральных сахаропонижающих средств, и тех, кто боится инсулинотера­пии или отвергает ее по иным причинам. Гораздо проще уговорить больного вводить инсулин и самостоятельно измерять глю­козу всего один раз в день (во всяком слу­чае в начале лечения), чем делать две и бо­лее инъекции и от двух до четырех измере­ний глюкозы вдень. Кроме того, такая схе­ма относительно мало ограничивает свобо­ду больного в отношении питания и физи­ческой нагрузки. В нескольких исследова­ниях у больных сахарным диабетом типа 2 сравнивали эффективность терапии по схеме «днем — производные сульфанилмо­чевины, на ночь — инсулин» и монотера­пии инсулином (двух и более инъекций в сутки). Результаты лечения по разным схе­мам не различались как при сроке наблю­дения 3 мес (20), так и при сроке наблюде­ния 6 мес (18, 211. В другом исследовании при лечении по схеме «днем — глипизид, на ночь — инсулин NPH» хорошая ком­пенсация сахарного диабета типа 2 сохра­нялась на протяжении года (22]. При лече­нии по схеме «днем — метформин, на ночь — инсулин РН- удалось добиться лучшей компенсации сахарного диабета типа 2 и меньшей прибавки в весе, чем при монотерапии производными сульфанил-мочевины и монотерапии инсулином (дву­кратные инъекции) [16]. У больных сахар­ным диабетом типа 2, получающих только инсулинотерапию (две и более инъекции в сутки), содержание НЬА . снижалось при добавлении метформина [12, 13] и произ­водных тиазолидиндиона [14, 15). Хоро­шие результаты дает и комбинированная терапия пероральными сахаропонижаю­щими средствами и гларгин-инсулином. Последний действует на протяжении 24 ч, не вызывает гипогликемии и поэтому луч­ше подходит многим больным, чем инсу­лин NPH. Кроме того, гларгин-инсулин можно вводить как вечером, так и утром, и больной может выбрать самое удобное вре­мя для инъекции.

Добавить комментарий