Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


У пациентов, госпитализированных с подозподозрением на ИМ, который в последующем не подтвердился, отдаленный прогноз более благоприятный, чем в тех случаях, когда после обследования диагностировали инфаркт миокарда. Примерное 15% случаев у тропаниннегативных пациентов в течение 1 года отмеча­ется развитие ИМ. В то же время при исследо­вании популяций с большой численностью показатели летальности за 10 лет в группах не различаются

2. Расслоение аорты.

Боль, вызванная расслоением аорты, часто очень сильная, по интенсивности граничащая с «непереноси­мой» болью. Ранняя диагностика и лечение имеют критическое значение для выживания больного, особенно при развитии гемодинамических нарушений. Обычно расслоение аорты возникает у мужчин в возрасте 60-80 лет; при­мерно в 75% случаев в анамнезе есть указание на артериальную гипертензию. Реже среди предрасполагающих факторов отмечают бику-спидацию аортального клапана, синдром Мар-фана или Тернера, коарктацию аорты, бере­менность, или аортокоронарное шунтирование в анамнезе. В последнее время отмечается зна­чительное возрастание частоты употребления кокаина, которое стало чаще ассоциироваться с расслоением аорты.

Боль характеризуется внезапным дебютом, часто имеет мигрирующий характер и неред­ко описывается больным как дергающее или разрывающее ощущение. Больные обычно локализуют боль в области грудной клетки, в передней части — при расслоении нисходящей части аорты или в задней области — при рас­слоении в зоне аорты, расположенной дисталь-нее места отхождения левой подключичной артерии. Боль может иррадиировать в любую область грудной клетки иди живота. Для рас­слоения аорты отсутствие боли нехарактерно; случаи расслоения аорты, не сопровождающи­еся болью, встречаются редко.

Ассоциированные симптомы обычно вызва­ны ишемией головного мозга, спинного мозга, сердечной мышцы или внутренних органов вследствие окклюзии артериальных ветвей в зоне расслоения аорты или в зонах ее кро­воснабжения. Наличие обмороков указывает на наиболее неблагоприятный прогноз, так как часто они обусловлены тампонадой сердца вследствие расслоения проксимальной части аорты или инсультом при окклюзии подклю­чичной артерии. Другие симптомы, вызванные ишемией, включают неврологическую симпто­матику, признаки ишемии миокарда, кишеч­ника, почек или нижних конечностей. Острая сердечная недостаточность может развивать­ся в результате аортальной недостаточности. Шок, гемоторакс или внезапная смерть воз­можны при разрыве аорты с излитием крови в полость перикарда или плевральную полость.

Первичное обследование должно включать оценку пульса и артериального давления для определения симметричности этих показа­телей с двух сторон, а также на верхних и ниж­них конечностях. Дефицит пульса чаще на­блюдается при расслоении проксимальной части аорты, однако присутствует менее чем

у 30% пациентов. Врач должен определить сердечный шум, указывающий на аортальную недостаточность, а также обнаружить пульси­рующее образование в эпигастрии и очаговый неврологический дефицит. Рентгенография грудной клетки может продемонстрировать аномальный контур аорты, что может также наблюдаться при дегенеративных изменениях и кальцинозе аорты, часто встречающихся в пожилом возрасте. Возможно расширение сре­достения и смещение трахеи в латеральном на­правлении. ЭКГ может оказать помощь в диа­гностике, особенно в тех случаях, когда боль в грудной клетке напоминает стенокардию. Отсутствие изменений на ЭКГ свидетельству­ет против ишемии миокарда, за исключением тех случаев, когда расслоение аорты в прокси­мальном отделе приводило к нарушению коро­нарного кровотока.

Диагноз подтверждается при проведении КТ, МРТ или чреспищеводной эхокардиогра-фии после стабилизации состояния пациента на фоне терапии. Трансторакальная эхокар-диография не показана, так как визуализация поперечной и нисходящей части аорты у боль­шинства пациентов этим методом невозможна. Аортография в настоящее время проводится менее чем в 5% случаев. Рутинные анализы крови не имеют диагностического значения.

 

Показания к госпитализации включают:

  1. Выявление на ЭКГ подъема или депрес­сии ST-сегмента, или зубца Q (который мо­жет появляться спустя некоторое время после развития ишемии), или блокады левой ножки пучка Гиса.
  2. При подъеме сегмента ST, зарегистриро­ванного в двух или более отведениях, или при вновь развившейся блокаде левой ножки пучка Гиса можно предположить развитие инфаркта миокарда, и пациент должен быть направлен в палату интенсивной терапии для проведения реперфузионной терапии, если с момента нача­ла симптомов прошло менее 12 часов.
  3. Если депрессия сегмента ST присутству­ет в двух или более смежных (соседних) от­ведениях, у пациента имеется высокий риск развития ишемии, и он может быть направлен для проведения ангиографии на ранних сроках заболевания и реваскуляризации. Тромболи-тическая терапия не должна проводиться, если не выявлен стойкий подъем сегмента ST на по­следовательных записях ЭКГ.

У пациентов с предполагаемой острой ко­ронарной недостаточностью при первичном осмотре можно выделить ряд признаков, кото­рые позволяют заподозрить нестабильную сте­нокардию или ИМ:

  1. Типичные боли за грудиной в покое, длящиеся более 20 минут.
  2. Типичные боли за грудиной, возникшие впервые и приводящие к ограничению физиче­ской активности.
  3. Типичные боли за грудиной, которые ста­ли более частыми, более длительными, возни­кают при меньшей физической нагрузке, чем предшествующие эпизоды стенокардии.

Боль в грудной клетке, которая, вероятнее всего, не связана с ишемией миокарда, обычно характеризуется следующими признаками:

  1. Резкая или «кинжальная» боль (боль, как от удара ножом), усиливающаяся при дыхании или кашле.

Дифференциальный диагноз

При обследовании пациента с болью в груд­ной клетке в первую очередь необходимо ис­ключить угрожающие жизни состояния и при необходимости обеспечить проведение неот­ложной терапии. После того как эти необходи­мые требования выполнены, следующим эта­пом является установление правильного диаг­ноза, объясняющего жалобы больного. Пере­чень возможных заболеваний, приводящих к боли в грудной клетке, представлен в табл. 18.1. Данная таблица составлена в порядке убыва­ния частоты встречаемости диагностируемых заболеваний в первичном звене здравоохране­ния, однако в первую очередь в таблице приве­дены угрожающие жизни состояния.

Дополнительные методы исследования, включая рентгенографию грудной клетки и электрокардиограмму, позволяют ц подтвер­дить или отвергнуть первичный диагноз. Они также уменьшают вероятность пропуска серь­езного заболевания, явившегося причиной боли в грудной клетке. Вспомогательные ме­тоды исследования — изменение ЭКГ после нагрузки, оценка степени перфузии миокарда, эхокардиографический стресс-тест, вентиля-ционно-перфузионное сканирование легких, компьютерная томография грудной клетки и др. — могут в некоторых случаях быть необхо­димы для уточнения диагноза.

Жалобы и объективные симптомы

Примерно в 1 /3 случаев у пациентов с жа­лобами на боль в грудной клетке выявляется сочетание сердечных и гастроинтестиальных (связанных с патологией желудочно-кишечного тракта) причин болевого синдрома. Имеющиеся симптомы не во всех случаях позволяют четко разграничить заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. Такие симптомы, как болез­ненность при глотании, отрыжка и изменение вкуса во рту, позволяют предположить забо­левания пищевода, хотя эти клинические про­явления также могут встречаться у пациентов с ишемией миокарда. Аналогично, рвота может быть связана с ишемией миокарда и с заболева­ниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь желудка, холецистит, острый панкреатит, а также диа­бетический кетоацидоз, развитие которого, в свою очередь, может быть спровоцировано на фоне острого инфаркта миокарда.

1. Возраст пациента. Острая интенсивная боль в грудной клетке у мужчин старше 60 лет может быть проявлением расслоения аорты, а у мужчин более молодого возраста может ука­зывать на спонтанный пневмоторакс. Диагноз вирусного плеврита более распространен сре­ди пациентов молодого возраста любого пола.

2.   История заболевания. Боль в грудной клетке часто рецидивирует при таких заболеваниях, как пептическая язва желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс, ишемическая болезнь сердца, холецистит и холелитиаз (при отсутствии хирургического лечения), злокачественная опухоль и паническое расстройство.
Диагноз может быть подтвержден, если боль, которую испытывает пациент в настоящее время, напоминает ощущения, переживаемые пациентом в прошлом при обострениях конкретного заболевания. Указание на диабет в анамнезе вызывает подозрения на атипичные проявления ишемии миокарда. Перенесенная в недавнем прошлом тупая травма грудной клетки может вызвать повреждение мягких тканей грудной клетки, ушиб легких или миокарда, пневмоторакс или разрыв пищевода, аорты или бронха.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры