Все опиоидные анальгетики вызывают сходные побочные эффекты (см. табл. 3.6). Среди Них наиболее часто встречаются тошнота, запор и когнитивные нарушения (например, седативный эффект и спутанность сознания).
Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (2006) и Российского общества по изучению боли (2008), опиоидные анальгетики не относятся к препаратам первой линии при терапии невропатической боли.
Хотя наибольшую опасность среди побочных эффектов представляет угнетение дыхания, оно встречается редко при условии адекватного подбора дозы и соблюдения правильного режима дозирования (особенно в тех случаях, когда титрование дозы опиоидов производится у больного с болевым синдромом, так как боль обладает мощным антагонистическим действием по отношению к угнетению дыхания). Менее распространенные побочные эффекты опиоидов включают дисфорию, делирий, мио-клонус, судороги, зуд, крапивницу и задержку мочи.
Побочные эффекты обычно возникают в начале приема опиоидов и в периоды повышения дозы. При появлении побочных эффектов на любой дозе опиоидов, в конечном итоге возможно развитие толерантности к побочным эффектам, однако этот эффект отличается вариабельностью у разных больных и зависит от характера побочных эффектов. Толерантность к такому серьезному побочному эффекту, как угнетение дыхания, формируется быстро. Толерантность к тошноте и когнитивным нарушениям обычно формируется в течение нескольких дней — до 1 недели. К сожалению, уменьшения со временем выраженности запора, возникшего на фоне опиоидной терапии, не наблюдается.
Для того чтобы избежать вынужденной отмены опиоидных анальгетиков, в случае появления побочных эффектов необходимо их лечение. При появлении тошноты обычно эффективны противорвотные препараты с анти-допаминергическим действием. Так как прием опиоидов способствует замедлению моторики желудка, у этих пациентов наиболее эффективен метоклопрамид, который, в дополнение к антидопаминергическим свойствам, улучшает моторику желудка. В случае развития седа-тивного эффекта и спутанности сознания могут быть эффективны психостимуляторы, такие как метилфенидат или модафинил. Так как толерантность к запору, возникшему на фоне терапии опиоидами, размягчению стула, такими как докузат, применяются для лечения запора, вызванного опи-оидами. В настоящее время проводятся клинические исследования, посвященные изучению эффективности новых препаратов для лечения запора, вызванного опиоидами, и, возможно, они будут применяться уже в ближайшем будущем. Эти препараты представляют собой антагонисты опиоидных рецепторов периферического действия, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер. Следовательно, они не оказывают влияния на центральное анальгетическое действие опиоидов, однако могут купировать такие периферические побочные эффекты, как запор.
При появлении дисфории и делирия могут оказаться эффективными такие меры, как ротация опиоидов, уменьшение дозы опиоидного препарата в сочетании с добавлением дополнительного препарата, или добавление к терапии опиоидами психотропного препарата с целью симптоматической терапии (например, анти-психотик для лечения делирия). Опиоиды могут оказывать прямое действие в виде дегрануляции тучных клеток, независимо от уровня IgE, что приводит к возникновению зуда и крапивницы. В этих случаях целесообразна ротация опиоидов и применение антигистаминных препаратов. Миоклонус и судороги указывают