Трудности и ошибки при дифференциальной диагностике острых форм ИБС и некоторых видов кардиалгий на догоспитальном этапе

I. В исследовании поставлена цель – проанализировать частоту и причины ошибок в дифференциальной диагностике ОКН и некоторых видов кардиалгий. Выявив закономерности, дать рекомендации превентивного характера.

II. Использованы данные бригад скорой помощи (СП): Линейных (ЛБ), кардиологических (КБ) и бригад интенсивной терапии (БИТ) за 1986-1987 и 1992 гг. – всего 637 случаев. Углубленному анализу с изучением катамнеза подвергнуто 238 карт вызова. Больные распределены по клинико-статистическим группам:

В 1 и 2 КСГ преобладали мужчины – 65%, в 3 и 4 группах – женщины – 58%. У всех больных был выражен болевой синдром в грудной клетке. Клиническая оценка болевого синдрома, дифдиагностика острых форм ИБС и кардиалгий некоронарного генеза проводилась на основе методики обследования больных, разработанной на Станции скорой помощи г. Екатеринбурга (Б.П. Кушелевский, 1966, В.А. Фиалко, 1967, В.И. Белокриницкий, 1971, Г.П. Кириенко, В.А. Беллавин, 1989).

Она включает активный сбор коронарного анамнеза с обязательным выяснением анамнеза приступа – термин, предложенный нами, структуры ангинозного приступа и его компонентов – (УС, УД и УЧ) в сравнительном аспекте, неврологического осмотра, результатов консультации невропатолога, данных электрокардиографии.

III. На основании изучения катамнеза выделены 2 группы:

• а) Больные, у которых диагноз совпал.
• б) Больные, с расхождением диагноза.

В первой КСГ (ИБС, нестабильная стенокардия) – число расхождений диагноза составило: в 1987 г. – 4,5%, в 1989 г. – 3,5%, в 1990 г. – 3,2%. Во 2, 3 и 4 КСГ число расхождений составило в 1987 г. – 2%, в 1989 г. – 8,3% и в 1990 г. – 10,9%.

IV. Среди клинико-диагностических факторов, повлиявших на ошибочную формулировку диагноза, следует выделить:

• - несоблюдение принципа построения логического алгоритма: единство и взаимосвязь между клиническими данными, диагнозом, тактикой и лечением;
• - нарушение методики сбора анамнеза, особенно анамнеза приступа;
• - шаблонный подход к оценке полученных данных;
• - неоправданное увлечение диагнозами: остеохондроз, НЦД;

V. Электрокардиографические факторы:

• а) Диспропорция между увеличением числа обследованных больных с помощью ЭКГ и недостаточным качеством расшифровки электрокардиограмм.
• б) Переоценка роли ЭКГ для исключения ОКН в ущерб приоритетности клиническим данным – 75,8%.
• в) Недооценка имеющихся признаков ишемии миокарда – 24,2% случаев и прежде всего изменений интервала ST.
• г) Наибольшее затруднение у врачей СП и не только у них, вызывает толкование своеобразной формы смещения сегмента ST, т.н. «косонаправленный» интервал S-T вверх от изолинии без его смещения с тенденцией к слиянию с зубцом Т, впервые в отечественной литературе по ЭКГ описанный нами (В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1967, 1971, 1992), как признак ранней ишемии миокарда.
• д) Некритическое отношение врачей к неверным (слишком категоричным) указаниям в монографической литературе по ЭКГ о разграничении нормы и патологии смещения этого сегмента по количественному признаку на 2-3 мм выше изолинии (В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 1991, В.Н. Орлов, 1983 г.).
• е) Пренебрежение принципами ЭКГ обследования всех больных с кардиалгиями на догоспитальном этапе.

VI. На основании проведенного клинико-статистического анализа материалов, литературных данных, собственных данных, полученных в результате более, чем 30-летнего опыта работы в кардиологической службе скорой помощи, предложены рекомендации по преодолению трудностей и снижению ошибок в диагностике острых форм ИБС.

Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи