«Остеохондроз» и «НЦД»: клинические маски, причины медицинских ошибок и их профилактика на догоспитальном этапе (методические рекомендации)

Атипичное течение I стадии служит нередко для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.

Наибольшей мимикрией, как известно, обладает острый аппендицит и (по нашим наблюдениям) некоторые другие болезни: субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутричерепная гематома (ВЧГ), менингококкцемия у детей.

Клиническими масками для этих заболеваний и травм служат, соответственно, острый гастрит (или пищевая интоксикация), гипертонический криз, алкогольное опьянение, ОРЗ. К «трудным» для диагностики в условиях СМП следует отнести инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, многие заболевания, объединенные термином «острый живот», острые пневмонии, а также остеохондроз позвоночника и НЦД.

В основе диагностических и тактических ошибок, допускаемых врачами при обследовании больных с перечисленными заболеваниями, помимо объективных лежат и субъективные причины, связанные в первую очередь с недоброкачественным сбором анамнеза и шаблонной трактовкой полученной информации.

В этом отношении внимания заслуживают два последних диагноза, пользующихся неоправданной популярностью среди врачей СМП независимо от стажа их работы. Речь идёт об остеохондрозе позвоночника и НЦД. Как показывают статистические данные, наибольшие затруднения у врачей СМП вызывает дифференциальная диагностика этих заболеваний с инфарктом миокарда и промежуточными формами ИБС. Так, по данным врача С.В. Субботина (Свердловская СМП, 1989 г.), из 80 случаев, когда врачи диагностировали остеохондроз шейного или грудного позвоночника (в том числе и врачи кардиологических бригад), в 8 случаях (10%) был пропущен инфаркт миокарда. Сходная картина выявлена и нами в отношении неверно установленных диагнозов НЦД и остеохондроза у больных с промежуточными формами ИБС. Здесь расхождение диагнозов составило 2-10% (данные за 1992 г.).

Многолетнее изучение вопроса позволяет сделать поучительные выводы о причинах указанных ошибок. Одновременно эти выводы служит основой для методических подходов к правильной диагностике 2-х полиморбидных синдромов и их диффдиагностике с ИБС.

1. Субъективные причины:

• а) дефекты в сборе анамнеза, пренебрежение методической выявления коронарных компонентов (Ус, Уд, Уч) в болевом синдроме и его оценкой на основании сравнительных данных;
• б) шаблонный подход к трактовке полученных данных (особенно в отношении приступообразности или монотонности болей в области грудной клетки) и оценке эффекта от нитроглицерина; недоучет относительно менее частой локализации остеохондроза в грудном отделе позвоночника – области, являющейся средоточием иррадиации болевых ощущений из других органов грудной и брюшной полостей, могущих симулировать корешковый синдром или сочетаться с ним;
• в) недоучет факторов риска (возраста, пола, времени суток, нагрузки, гипертонической болезни в анамнезе), факта вызова СМП, особенно повторного;
• г) отсутствие записи ЭКГ или её неправильная трактовка;
• д) пренебрежение правилом избегать в условиях СМП диагностирования НЦД и остеохондроза, требующих компетенции не менее чем двух специалистов (в том числе невропатолога и кардиолога) и наблюдения больного в динамике, в случае же предположения о наличии данных заболеваний следует обеспечить больному ЭКГ - обследование или вызов спецбригады при затруднениях в дифференциальной диагностике.

2. Объективные причины:

• а) привлекательность диагнозов «НЦД» и «остеохондроза» вследствие мнимой легкости диагностики и облегченной тактики, исключающей необходимость госпитализации больного;
• б) затруднения в сборе анамнеза, искажение информации больным или другими лицами, отсутствие «коронарного» анамнеза;
• в) сложный генез и атипичное проявление болевого синдрома у больных с сочетанной патологией «ИБС плюс остеохондроз»;
• г) отсутствие «коронарных» изменений или динамики на ЭКГ;
• д) методологические и другие дефекты обучения студентов старших курсов медицинского института принципам дифференциальной диагностики при данной патологии.

На основании этих выводов на СМП г. Екатеринбурга издан и действует приказ, требующий «коронарной настороженности» медицинского персонала при выезде к больным с кардиалгиями различного генеза и обязывающий врачей и фельдшеров в этих случаях снимать ЭКГ или вызывать кардиологическую бригаду. Эти и другие организационно-методические мероприятия (систематические клинические разборы на конференциях или ЛКК каждой диагностической и тактической ошибки с отражением результатов в информационных письмах), разработанные на основе многолетнего опыта и проведенные в жизнь в течение последних лет, привели к снижению частоты недиагностированных инфарктов миокарда (за счет ошибочно установленного диагноза «остеохондроз») с 10,0% в 1987 г. до 4,0-5,0% в 1990 г.

В этом примере отражены не только трудности и просчеты в дифференциальной диагностике врача ЛБ (рутинный подход) между остеохондрозом и ОКН, но и несомненная целесообразность использования в подобных случаях готовых тактических рекомендаций.

Трудности и ошибки при дифференциальной диагностике острых форм ИБС и некоторых видов кардиалгий на догоспитальном этапе