Градации ценности клинической информации

А. Ценная клиническая информация – отражает наиболее полно клиническую картину данного заболевания или осложнения, включает патогномоничные симптомы, определяющие специфику болезни.

B. Менее ценная К.И. – имеет менее специфический характер для данного заболевания;

С. Малозначимая К.И. – недостаточно верифицированная (или недостоверная), имеет значение только в связи с I и II категориями.

3.2. Концепция «Триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса (ЛДП) на догоспитальном этапе

I. Концепция «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса (по нашей терминологии, 1991 г.) или «трехкомпонентный подход») (по R.Riegelman, 1991 г.) [13]– основана на представлении об ЛДП – как о чётко структурированном процессе, состоящем из 3-х компонентов:

1. клиническая информация (К);
2. диагноз (В);
3. тактико-лечебные мероприятия (ТЛ).

II. «Триединый принцип» по нашей терминологии [2,4] (В.И.Фиалко, 1991 г.) или «трехкомпонентный подход» (по R.Riegelman, 1991 г.) [13] в осуществлении ЛДП – является совокупностью эвристических приемов (выработанных на основе практического врачебного опыта), логических методов принятия решений и «принципа экономии» (- «не умножайте сущностей без необходимости» - В.Оккама). ТП нашел у нас практическое применение не только в лечебно-диагностической работе, но и в экспертной оценке медицинских ошибок.

III. «Триединый принцип», определяющий этапность и результативность ЛДП, предполагает:

а) наличие логического соответствия и обратной связи между указанными выше тремя главными компонентами в схеме ЛДП: клинические данные---> диагноз---> тактика (лечение);

б) образование своего рода «информационной системы» (пациент и его болезнь – источники информации и объекты аналитический работы врача, как субъекта, принимающего решения), в которой все звенья ЛДП логически и клинически взаимосвязаны;

в) сконструированная информационная система является основой для логического завершения всего процесса принятия решений в виде сформулированного диагноза, построения и осуществления программы лечения и тактических мероприятий.

При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев данной информационной системы нарушаются слаженность в работе всей системы и возникает угроза ошибок: диагностических в 12% -20%; лечебно-тактических в 10%-14% случаев (по результатам поисковой работы [1,2].

Далее – «триединый принцип» требует от врача:

Г) определенной этапности (очередности) принятия медицинских решений как при осуществлении ЛДП в целом, так и при построении диагностического заключения, в частности. Смысл «этапности» в данном случае состоит в том, что компоненты, составляющие ЛДП – по сути, являются звеньями цепи принятия решений, требующими определенной последовательности (очередности) выполнения (К-Д-ТЛ). Но последовательность принятия решений в условиях СМП может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия) ситуации (К-Т Л или Т+Л), когда сбор клинической информации формулировка диагноза отодвигаются на 2-й план, а на 1-е место выдвигается неотложная терапия и (или) тактика.

Д) профессионально-качественного с медицинской и юридической точек зрения отражения в медицинской документации (в первую очередь в карте вызова) диагностического мышления, лечебных и тактических мероприятий и логического соответствия всех компонентов ЛДП (Приложение 1).

IY. Формулировка диагностического заключения (с учетом требований МКБ-10) так же представляет многокомпонентный и многоэтапный мыслительный процесс, состоящий из 3-х основных компонентов, взаимосвязанных между собой (здесь помимо собственных-использованы материалы R.Riegelman):

1. выявления и оценки клинических и параклинических данных (симптомокомплекс с выделением ведущих признаков) – К;
2. анализа развития клинической картины и причин заболевания (анамнез приступа, нозологический анамнез) в динамике – АП;
3. самой болезни – Б (нозологической формы, совпадающей с признаками, указанными в пп. 1-2), отраженной затем в диагнозе – основном, сопутствующего заболевания или синдромном.

Правило построения логического треугольника ЛДП

Для лучшего восприятия и усвоения закономерностей «триединого принципа» в принятии и документальном оформлении медицинских решений, а также для самоконтроля, врач может воспользоваться «правилом построения логического треугольника» (на бумаге или мысленно). Логический треугольник, являясь графическим выражением ЛДП, соответствует и 3-м сторонам (разделам) карты вызова: 1) лицевая – диагноз и тактика врача, судьба больного, 2) клиническая информация, 3) лечебные мероприятия и их эффективность