Депрессия и боль
Доказано, что депрессия оказывает влияние на боль как в пожилом возрасте, так и в других возрастных группах. В проспективном рандомизированном исследовании, включавшем более 18 000 пациентов, в том числе пациентов пожилого возраста и других возрастных групп, было доказано существование сильной связи между хронической болью и большим депрессивным расстройством. Очевидно, что у пациентов, страдающих хронической болью, необходимо исключать депрессию, и наоборот.
Сосуществование этих двух состояний может вызывать еще большие трудности в диагностике и лечении боли в пожилом возрасте.
В недавно проведенном исследовании оценивалось влияние на боль двух методов лечения депрессии в большой группе пациентов пожилого возраста с артритом. Результаты исследования показали, что методы лечения депрессии, включая применение антидепрессантов и психотерапии, уменьшали не только проявления депрессии, но и выраженность боли. Unutzer и соавт. исследовали распространенность боли и функциональных нарушений у 1801 пациента с депрессией. Они сообщили, что 79% пациентов имели функциональные нарушения, связанные с болью, 57% пациентов получали лечение в связи с выявленной у них в ближайшие 3 года хронической болью. Тем не менее только 51 % пациентов сообщили об использовании анальгетиков.
Какой механизм может быть заложен в основе взаимного влияния депрессии и хронической боли? В проспективном исследовании под наблюдением находились 226 пациентов с хронической скелетно-мышечной болью, вызывающей функциональные нарушения. Оценивалась выраженность симптомов депрессии и самооценка пациентов. Как депрессия, так и низкая самооценка коррелировали с интенсивностью боли.
Боль и качество жизни
Депрессия — достаточно специфический клинический диагноз. Существование корреляции между депрессией и болью, без сомнения, вызывает вопрос о том, какое влияние оказывает боль на качество жизни и самочувствие пациентов. Интуитивное представление о том, что боль всегда снижает качество жизни, часто, но не всегда подтверждается данными литературы. В проведенном исследовании Kong и соавт. изучали негативное влияние боли на связанное со здоровьем качество жизни пациентов, перенесших инсульт. Изучая результаты, полученные при помощи опросника SF-36, авторы обнаружили высокую распространенность боли (42%) у пациентов, перенесших инсульт. Однако различий по качеству жизни (за исключением субшкалы SF-36, характеризующей боль) между пациентами, перенесшими инсульт и страдающими от хронической боли, и теми, у которых боль отсутствовала, выявлено не было.
Msantyselka и соавт. исследовали взаимосвязь у 6500 пациентов в Финляндии между хронической болью и состоянием здоровья, основанного на результатах самооценки пациентов. В исследование были включены взрослые пациенты в возрасте от 15 до 74 лет. Авторы обнаружили, что распространенность хронической боли значительно увеличивалась с возрастом. 30% пациентов из самой старшей возрастной группы (70-74 года) отмечали ежедневную боль, а у 15% боль возникала несколько раз в неделю. В этой же возрастной группе отмечалось сходное увеличение количества пациентов с плохим самочувствием.
Корреляция существует не только между самочувствием (как субъективным критерием) и болью, но также и между болью и различными объективными показателями, характеризующими плохое состояние здоровья. Leveille и коллеги показали, что боль связана с повышением частоты падений в пожилом возрасте. В проспективном исследовании, включавшем более 1000 пациентов в г. Балтимор, Мэриленд, ученые обнаружили, что у женщин, испытывающих боль, падения отмечаются в 1,66 раз чаще. В то же время у пациентов, которым проводилось лечение боли, вероятность падений снижалась. Так как сами падения ассоциированы с серьезными осложнениями и летальным исходом в пожилом возрасте, очень важно принимать во внимание, что боль вносит вклад в увеличение их частоты.
Наконец, Won и соавт. обследовали более 49 000 пожилых людей, живущих в домах престарелых, и изучили связь между болью и активностью в повседневной жизни, настроением и участием пациентов в общественной жизни. Наряду с высокой распространенностью ежедневной боли (26%), авторы обнаружили корреляцию между болью и снижением активности в повседневной жизни, пониженным настроением и низким уровнем участия в общественной жизни.
Ни одно из этих исследований не позволяет понять механизм, посредством которого боль связана с качеством жизни, уровнем активности в повседневной жизни и депрессией. Однако, все эти исследования иллюстрируют существование явной связи между этими показателями. Важный вывод для практических врачей состоит в том, что боль не является изолированным феноменом, а вступает в многочисленные взаимосвязи с разнообразными компонентами жизни пациента и членов его семьи.
Опекуны, лица, ухаживающие за больным
Пациенты пожилого возраста чаще требуют постоянного ухода со стороны окружающих людей. При этом другие члены семьи играют более важную роль в диагностике и лечении боли у пожилых пациентов, чем у молодых. Поэтому, очень важно понять, как члены семьи, ухаживающие за больным, проводят оценку боли у пациента. Исследования, посвященные этому вопросу, показали, что члены семьи больного, вовлеченные в оценку боли (и пользующиеся доверием больного в этом вопросе), находят эту роль тяжелой для себя, вызывающей выраженный психологический дистресс.
Результаты проведенных исследований указывают на то, что улучшение взаимодействия между врачами и членами семьи, обсуждение наиболее важных вопросов, связанных с уходом за больным, в том числе страхов и сомнений по поводу приема анальгетиков, играют главную роль для улучшения качества медицинской помощи. Недавно группой исследователей был разработан опросник для оценки опекуном качества лечения боли. В первом же исследовании с использованием этого опросника было показано, что более 25% опекунов беспокоили вопросы о возможности развития лекарственной зависимости к анальгетикам и о том, правильно ли они определяют, как часто (и в каком количестве) необходимо давать больному анальгетики.
При сопоставлении отчетов пациентов и членов их семей оказалось, что лица, осуществляющие уход за больными, переоценивают распространенность боли у пожилых пациентов. Redinbaugh и соавт. исследовали феномен несоответствия показателей, предоставленных больными и членами их семей. Они исследовали 31 пару, состоящую из пациента и ухаживающего за ним члена семьи, и обнаружили, что полученные родственниками знания о лечении боли у онкологических больных не оказывали существенное влияние на точность оценки боли. Однако собственный опыт боли у лиц, ухаживающих за больным, оказывал существенное влияние на точность оценки боли.