Шкалы для оценки боли. Оценка боли у пациентов с когнитивными нарушениями

Шкалы для оценки боли

Кроме обычных компонентов обследования (сбора анамнеза, осмотра, лабораторного и рентгенологического исследования), для оцен­ки боли у пожилых пациентов применяются многочисленные оценочные шкалы боли. Так как по определению боль является субъектив­ным симптомом, методы оценки боли отлича­ются значительной вариабельностью. Разра­ботано множество шкал оценки боли, которые применяются как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Однако важно не разнообразие применяемых шкал, а возмож­ности их применения в клинической практике у пациентов пожилого возраста. Надежность некоторых из этих шкал была доказана на больших популяциях пациентов с различны­ми типами боли (например, Мак-Гилловский болевой опросник), в то время как другие от­личаются более высокой специфичностью при оценке боли у пациентов с онкологическими заболеваниями (например, короткий Вискон-синский опросник для оценки боли или шкала для оценки боли онкологического центра Сло-ан-Кеттеринг). Ferrel и соавт. разработали на­дежную шкалу оценки боли для применения у пожилых пациентов, которая содержит 22 во­проса, требующих ответа «да» или «нет», и две шкалы с градацией от «О» до «10».

У пожилых пациентов, и особенно у пациен­тов с когнитивными нарушениями, использо­вание неградуированных шкал представляется более удобным. К ним относится визуальная аналоговая шкала, шкалы, основанные на ил­люстративном материале, такие как карта для оценки боли онкологического центра Слоан-Кеттеринг или вербальная шкала боли (0-10 баллов). У пациентов с нарушением зрения применение вербальной шкалы боли (0-10 баллов) может быть более эффективным для оценки боли. У пациентов с нарушением слуха наиболее целесообразно использование визу­альной шкалы.

Оценка боли у пациентов с когнитивными нарушениями

Хотя стандартизированные шкалы боли ис­пользуются у многих пациентов, испытыва­ющих боль, их применение у пациентов с ког­нитивными нарушениями, вероятно, наиболее ценно, так как измерить у них выраженность боли наиболее трудно. В не так давно опубли­кованном обзоре был проведен анализ эффек­тивности 39 методов оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями. Из 30 методов, отвечающих минимальным стандартным тре­бованиям, 18 методов были основаны на ин­формации, получаемой от пациента, а 12 — на данных, представленных медицинским персона­лом. Ни один из диагностических инструментов не был признан надежным для оценки боли в этой популяции пациентов. В целом более про­стые диагностические методы находят большее применение.

Krulewitch и соавт. провели сравнение часто­ты использования различных шкал для измере­ния боли (визуальной аналоговой шкалы, ли­цевой шкалы боли, Филадельфийской шкалы интенсивности боли, шкалы для самооценки оценки боли) у пациентов с когнитивными на­рушениями. Обнаружено, что Филадельфий­ская шкала интенсивности боли использова­лась наиболее часто и пациентами и лицами, осуществляющими уход за больными. Важно также наличие высокой корреляции между визуальной аналоговой шкалой и лицевой шка­лой боли.

Необходимость использования оценочных шкал подтверждается данными современных исследований, свидетельствующих о сниже­нии точности оценки боли врачом по мере прогрессирования когнитивных нарушений у пациента. Так, согласно результатам иссле­дования, в котором сравнивалась точность оценки боли, было показано, что у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями вра­чи оценивали боль достаточно точно. В тоже время у пациентов с наиболее тяжелыми ког­нитивными нарушениями (средний показатель по краткой шкале оценки психического стату­са (MMSE³) составлял 1,91 из возможных 30 баллов) точность оценки была очень низкой.

Шкалы оценки боли, применяемые при обследовании пациентов с тяжелыми когни­тивными нарушениями, включают описание наблюдаемого у пациента поведения. Один из примеров — достаточно широко применяемая шкала дискомфорта Hurley¹. Эта шкала оцени­вает такие параметры, как особенности дыха­ния, вокализации, выражения лица и движения тела, наблюдаемые у пациентов с деменцией (табл. 21.2). Диагностическая надежность этой шкалы считается умеренной. Даже в тех случаях, когда все параметры, представленные в шкале, оценить невозможно, определяющее значение в диагностике имеют основные не­вербальные признаки боли (например, нахму-ривание бровей, стон, крик, попытки позвать на помощь, беспокойство, ажитация). Врачи, медсестры и другие медицинские работники должны отмечать эти признаки при осмотре больного. Выявление любых из этих основных невербальных признаков должно ускорить ре­шение вопроса о назначении или коррекции противоболевой терапии. Членов семьи не­обходимо спрашивать о том, выявляются ли у больного признаки, указывающие на боль, а также о том, в каком положении, при выпол­нении каких процедур и при каких действиях наблюдается уменьшение или усиление боли.

Другой инструмент, используемый для оценки боли у пациентов с когнитивными на­рушениями, носит название BODIES. Этот ме­тод недавно был разработан Snow и коллегами как инструмент для оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями, находящихся в домах престарелых. Название метода расшиф­ровывается следующим образом:

• В — Какое поведение (behaviors) вы ви­дите?
•     — Как часто (often) возникает это по­ведение?
• D — Как долго длится (duration) это по­ведение?
• 1 — Насколько интенсивно (intense) это поведение?
• Е — Насколько эффективно (effective) было лечение, если оно проводилось?
• S — Что вызывало появление (start) и прекращение (stop) этого поведения?

Несмотря на использование относительно неспецифических терминов, этот метод акцен­тирует внимание на необходимости дальней­шего поиска надежных шкал.