Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

ЦЕЛИ

1. Описать патологическую физиологию бронхоплеврального свища.
2. Перечислить способы уменьшения утечки газа.
3. Обсудить особенности ИВЛ у больных с бронхоплевральным свищом.

ВВЕДЕНИЕ

Баротравма или волютравма легкого проявляется развитием пневмоторакса, под­кожной эмфиземы, пневмомедиастинума, пневмоперикарда и других форм скопле­ния внеальвеолярного газа в организме. Бронхоплевральный свищ — это постоян­ное сообщение между легким и плевральной полостью, через которое воздух непре­рывно или во время вдохов сбрасывается по дренажной трубке из плевральной полости. Баротравма чаще всего возникает у пациентов с травмами, ОРДС, ХОБЛ и бронхиальной астмой. Хотя при правильном лечении внеальвеолярное скопление воздуха и бронхоплевральный свищ не угрожают жизни больного, они, тем не ме­нее, существенно затрудняют проведение ИВЛ.

Патогенез

Появление в организме экстраальвеолярного газа может произойти в результате трав­мы, хирургических манипуляций и катетеризации сосудов. При ИВЛ экстраальвео­лярный газ возникает в результате разрыва альвеол, поступления воздуха под обо­лочки бронхиальных сосудов и далее — в плевральную полость. Условием образова­ния экстраальвеолярного скопления газа является наличие легочного заболевания, высокого да lvi спич на вдохе и избыточного растяжения легочной ткани. Экстрааль­веолярный воздух чаще всего обнаруживается у больных с ХОБЛ и ОРДС и, осо­бенно, при некротиэирующей пневмонии. Чтобы снизить риск разрыва альвеоляр­ной ткани, следует избегать возникновения ауто-ПДКВ и поддерживать пиковое альвеолярное давление не выше 30 см вод. ст.

Способы уменьшения утечки воздуха

Пневмоторакс на фоне ИВЛ требует дренирования плевральной полости с последую­щей активной аспирацией воздуха. Сочетание отрицательного внутриплеврального давления в результате активного дренирования (- 20 см вод. ст.) и положительного, давления, создаваемого респиратором, приводит к возникновению высокого транс-пульмонального градиента давления и может способствовать возникновению брон­хоплеврального свища. Поток газа через свищ определяется величиной и длительнос­тью существования транспульмонального градиента давления. Идеальная тактика при проведении ИВЛ заключается в следующем: минимизировать показатели давления (пиковое инспираторное давление, давление плато, ПДКВ и среднее альвеоляр­ное давление) и продолжительность вдоха, а также активно аспирировать газ из плевральной полости, чтобы не допускать его накопления. Некоторые клини­цисты рекомендуют раздельную вентиляцию легких или высокочастотную ИВЛ. Другие считают, что проблему можно ревдить манипуляциями с системой активной аспирации газа из плевральной полости. Двумя другими методами минимизации утечки являются закрытие дренажной трубки в фазе вдоха и поддержание внутри-плеврального давления, равного ПДКВ. В единичных публикациях, посвященных этим приемам, действительно, сообщается об уменьшении утечки, однако возника­ющее при этом коллабирование легкого не позволяет считать данные способы ус­пешными.

Хотя, по возможности, следует всячески уменьшать объем утечки воздуха через бронхоплевральный свищ, надо помнить, что через него происходит элиминация дву­окиси углерода. Концентрация С₂ в газе, поступающем из свища, может быть равн таковой в интубационной трубке. В большинстве случаев свищ не закрывается, пока не разрешается основное заболевание. Наличие бронхоплеврального сви­ща — весьма зловещий симптом. Однако больные умирают не от свища, а с ним.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

При ожоговом поражении умеренной тяжести восстановление самостоятельного дыхания может быть осуществлено в ранние сроки и быстро. Для некоторых боль­ных этого профиля поддержание проходимости дыхательных путей оказывается важнее респираторной поддержки. У больных с поражениями верхних дыхатель­ных путей перед экстубацией необходим тщательный осмотр верхних дыхательных путей, желательное применением бронхоскопа. При тяжелых ожогах, осложненных ОРДС, легочной инфекцией и сепсисом, может потребоваться длительная ИВЛ.

В некоторых случаях восстановление самостоятельного дыхания может потребовать много труда и времени, особенно у больных с полиорганной недостаточности и дефицитом питания. Таким пациентам требуются неоднократные пробные отклю­чения от респиратора, чтобы оценить их способность обходиться без вентиляцион­ной поддержки. Если больного не удается отключить от респиратора, следует сосре­доточиться на лечении ожоговых поражений и сопутствующих заболеваний, тера­пии бронходилататорами, гигиене бронхиального дерева, адекватном питании, а также приступить к тренировкам и укреплению дыхательных мышц.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Для больных с ожогами и ингаляционными поражениями дымом характерны дыхательные осложнения.
• Причиной ригидности грудной стенки могут быть ожоги груди.
• Термические поражения обычно локализуются в верхних дыхательных путях, но иногда встречаются и в нижних отделах дыхательного тракта.
• Вдыхание дыма может вызвать бронхоспазм и усиление бронхиальной секреции.
• Вдыхание дыма может привести к развитию ОРДС.
• Отравление окисью углерода является самой частой причиной смерти больных с ингаляционными поражениями от вдыхания дыма.
• Дыхание чистым кислородом является необходимым условием лечения отравле­ний окисью углерода; полезной может оказаться и гипербарическая оке и генация.
• Дыхательные потребности больного с ожогом могут быть высокими вследствие гиперметаболизма.
• Ригидность грудной стенки, снижение растяжимости легких и повышение со­противления дыхательных путей затрудняют проведение ИВЛ у больных с ожо­гами и ингаляционными поражениями.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Показания

Хотя многие из этих больных нуждаются в ИВЛ, в некоторых случаях первоочеред­ными задачами оказываются санация дыхательных путей и ингаляция 100 %-м ки­слорода. Например, для больных с отравлением окисью углерода и сохраненным рубцов самостоятельным дыханием кислородотерапия бывает важнее, чем ИВЛ. Более того, у таких больных проведение ИВЛ без подачи чистого кислорода может закончиться летальным исходом. Точно так же больные с обструкцией верхних дыхательных пу­тей вследствие ингаляции дыма или ожога могут нуждаться в интубации трахеи, но не в вентиляционной поддержке.

Параметры вентиляции

В начале лечения часто требуется полная вентиляционная поддержка, ко­торую обеспечивают методом CMV (А/С). У ожоговых больных поддержка вдохов давлением не должна быть стартовым методом. Многим больным при проведении ИВЛ требуется седация и миорелаксация, и это особенно верно в отношении па­циентов со сниженной растяжимостью грудной стенки. В некоторых ожоговых цен­трах применяют высокочастотную ИВЛ, но пока нет достаточных данных о том, что этот способ обладает преимуществами по сравнению с общепринятыми методами.

Оксигенация зависит от Fi₀₂, среднего давления в дыхательных путях и от выра-енности дисфункции легких. При отравлении окисью углерода больной должен ды­шать 100 %-м кислородом до тех пор, пока уровень карбоксигемоглобина не снизится до 10 %. Если отравления угарным газом нет, то Fi_Q2 титруют по целевому уровню оксигенации, опираясь на показатели пульсоксиметрии и газового состава артериаль­ной крови. Обычно достаточным является уровень ПДКВ 5 см вод. ст. ОРД С у ожо­говых больных лечат по тем же правилам, что и ОРД С любой другой этиологии.

Можно применять ИВЛ — как управляемую по давлению, так и управляемую по объему. Давление плато не должно превышать 30 см вод. ст. Однако у больных с ограниченной растяжимостью грудной стенки можно использовать более высокое давление плато. Если функция легких относительно сохранна, то дыхательный объем может быть равен 8—12 мл/кг. При ОРД С следует использовать дыхательный объем 4-8 мл/кг при давлении плато ниже 30 см вод. ст., если нет ригидности грудной 1ШИ ки. Стартовая частота дыхания должна быть 15-20 циклов в 1 мин; ее можно увели­чить, если требуется снизить Pa_Go₂* Если вследствие увеличенного сопротивления дыхательных путей нарастает ауто-ПДКВ, то следует уменьшить частоту вентиля­ции. У многих больных с ожогами развивается гиперметаболическое состояние, по­этому для адекватной элиминации С₂ и поддержания нормального Ра_Со₂ необхо­дим высокий минутный объем вентиляции, что, в свою очередь, делает весьма веро­ятным возникновение ауто-ПДКВ. Пермиссивная гиперкапния удовлетворительно переносится большинством подобных больных, и ее следует предпочесть как увеличению частоты дыхательных циклов, вызывающему рост ауто-ПДКВ, так и повышению среднего давления в дыхательных путях, способному привести к по­вреждению легких. 

Мониторинг

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с ожогами не имеет каких-либо суще­ственных особенностей (табл. 21-6). При высоком уровне карбоксигемоглобина в крови применение пульсоксиметрии не имеет смысла. При большом минутном объе­ме вентиляции следует регулярно контролировать величину ауто-ПДКВ. Подвиж­ность грудной стенки, а значит, и растяжимость респираторной системы может быть снижена при ожогах и образовании рубцов. Вероятность развития бронхоспазма и возникновения ауто-ПДКВ оказывается значительно выше у больных с сопутству­ющей гилерреактивностыо бронхов. При избыточном образовании слизи требуется частое удаление ее катетером или через бронхоскоп. Следует избегать физиотера­певтических процедур на грудной клетке, так как они могут усилить боль и повы­сить уровень метаболизма. Частой проблемой у таких больных является перегрузка жидкостью, способная привести к внутрилегочному шунту и снижению растяжимо­сти легких'Так как у больных с ожогами повышен катаболизм, им необходимо пол­ноценное питание, способствующее быстрому восстановлению самостоятельного дыхания и выздоровлению. Длительная обездвиженность ожоговых больных явля­ется фактором, повышающим риск развития тромбоэмболии легочной артерии и легочной инфекции.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с ожогами и ингаляционными поражениями

• Ауто-ПДКВ
• Пиковое давление, давление плато и среднее давление в дыхательных путях
• Сопротивление дыхательных путей и растяжимость дыхательной системы
• Газовый состав артериальной крови
• Пульсоксиметрия, если концентрация карбоксигемоглобина в крови ниже 5 %
• Контроль водного баланса
• Давление заполнения сердца (центральное венозное давление) утриционный статус и уровень метаболизма

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

Ингаляционные поражения усугубляют тяжесть состояния больного и повышают летальность. Их можно разделить на термические, паренхиматозные и системные токсические. Клинические предикторы прогноза при ингаляционном поражении ды­хательных путей перечислены в табл.

Термические поражения

В связи с низкой теплоемкостью сухого воздуха термические поражения нижних ды­хательных путей встречаются редко. Однако вдыхание горячего пара и образующих­ся при взрыве газов может вызвать повреждение и нижних отделов дыхательного тракта. Тем не менее гермйческиё поражения, как правило, ограничены верхними ды­хательными путями, эффективно охлаждающими горячий газ перед тем как он дос­тигает нижних отделов. Ожоги верхних дыхательных путей проявляются ларинго-спазмом, отеком гортани и голосовых связок и пои мшенной продукцией слизи. Диа­гноз термического поражения ставят при осмотре верхних дыхательных путей, нередко с применением бронхоскопа.

Осложнения термических ингаляционных поражений верхних дыхательных пу­тей обычно проявляются в течение 21 18 ч, В эти*случаях всегда существует риск полной обструкции дыхательных путей, поэтому при появлении первых симптомов необходима интубаций трахей. Многим из Э1 i fx больных показано также проведение ИВЛ вследствие сопутствующих тяжелых поражений.' Однако некоторые больные Не нуждаются в ИВЛ и способны дышать самостоятельно, если пнтубашюнная трубка замещает собой пораженный обструкцией участок дыхательных путей. Если не при­соединяется дыхательная недостаточность, то этих больных через Несколько дней можно экстубировать при условии значительного или полного регрессирования отека верхних дыхательных путей. Перед экстубацией необходимо выполнить бронхоско­пическое исследование, чтобы оценить вероятность обструкции дыхательных путей после удаления интубационной трубки. При термических поражениях дыхательных путей главной задачей является поддержание их проходимости; следует следить за чистотой просвета эндотрахеальной трубки. Фиксация трубки может быть затруд­нена у больных с ожогами лица, в этих случаях приходится проявлять определен­ную изобретательность, чтобы не допустить случайной экстубации.

 Клинические предикторы прогноза при ингаляционном поражении дыхательных путей

• -   Обстоятельства получения ожога: закрытое помещение или замкнутое пространство, бессознательное состояние пострадавшего, вдыхание ядовитых газов
• -   Ожоги лица и шеи
• -   Присутствие сажи в мокроте
• -   Респираторные симптомы: охриплость голоса, боль в горле, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье

Объективные признаки: воспаление и ожог глотки, стридор, тахипноэ, цианоз, пато­логические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, стридор).

 Токсичность окиси углерода определяется ее чрезвычайно высоким сродством к гемоглобину в соединении с которым она образует карбоксигемогло* бин. Карбоксигемоглобин — стойкое вещество, не способное переносить кислород — подавляет высвобождение кислорода из оксигемоглобина (сдвиг влево кривой дис­социации оксигемоглобина). Клинически отравление окисью углерода проявляет­ся гипоксией (табл. 21-3). Диагностика основана на субъективных и объективных симптомах, а также на определении уровня карбоксигемоглобина в крови. Необхо­димо измерять насыщение гемоглобина кислородом и концентрацию карбокси­гемоглобина. Для газового состава артериальной крови характерны нормальное или повышенное напряжение кислорода, признаки гипервентиляции и ацидоза. Смерть, как правило, наступает вскоре пледе вдыхания окиси углерода. У больных, пережив­ших отравление угарным газом, симптоматика может сохраняться на протяжении долгого времени, а улучшения состояния могут чередоваться с ухудшениями.

Лечение при отравлении окисью углерода заключается в дыхании кислородом. Вре­мя ее полувыведения из организма при дыхании атмосферным воздухом составляет 4-5 ч. при дыхании 100 %-м кислородом — 45-60 мин, а в условиях гипербарической оксигенации (3 атм) — 20-30 мин. Таким образом, обязательным условием лечения отравления угарным газом является дыхание стопроцентным кислородом. Если име­ется возможность применения гипербарической оксигенации, ею следует воспользо­ваться, хотя мнения о целесообразности этой процедуры противоречивы. Гипер-баричесая оксигенация может быть показана больным, у которых на фоне низкого со­держания карбоксигемоглобина в крови длительно сохраняется неврологическая симптоматика. При угнетении сознания и выраженной неврологической симптомати­ке возникает необходимость в регулярнаой санации дыхательных путей и ИВЛ.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 27 сентября 2013

ЦЕЛИ

1. Описать изменения дыхания при ожогах тела и дыхательных путей. Обсудить вопросы, связанные с повреждением дыхательных путей вследствие ин­галяционного поражения.
2. Рассмотреть лечение отравления окисью углерода.
3. Обсудить показания к ИВЛ, стартовые параметры вентиляции, мониторинг и методы восстановления дыхания у больных с ожогами кожи и ингаляционными поражениями дыхательных путей.

ВВЕДЕНИЕ

Респираторные осложнения у больных с ожогами встречаются достаточно часто дыхательная недостаточность нередко становится причиной смерти. Легочны осложнения могут развиться на разных этапах течения и терапии ожоговой болезни (табл.) и часто бывают обусловлены ингаляционными поражениями, но могут иметь место и у больных с ожогами тела без сопутствующего ожога дыхательных путей. Показанием к ИВЛ у больного с ожогами обычно является дыхательная не­достаточность.

ОБЗОР

У больных с обширными ожогами кожи нередко развиваются дыхательные ослож­нения. У таких больных часто имеются также ожоги дыхательных путей и другие ингаляционные поражения, значительно отягчающие прогноз. Однако дыхательная недостаточность и показания к применению ИВЛ могут возникнуть и при отсут­ствии ингаляционных поражений. Известно, что ожоги тела часто сочетаются с вды­ханием дыма (рис.). Лечение и устранение боли — важные аспекты терапии ожогов, но это может привести к угнетению дыхания. У больных с ожогами кожи прове­дение адекватной инфузионной терапии сопряжено с большими сложностями, так как у них обычно имеется перегрузка жидкостью и снижена растяжимость легких.

Часто присоединяется сепсис, на фоне которого развивается дыхательная недоста­точность, обусловленная ОРДС. Для ожоговых больных характерен гиперметабо­лизм, при котором повышается нагрузка на дыхательную систему, что может приве­сти к дыхательной недостаточности вследствие утомления дыхательных мышц.

Дыхательная дисфункция -основное следствие вдыхания дыма и ожогов кожи

При глубоком ожоге всей поверхности груди может возникнуть тяжелая рестрик­ция, обычно приводящая к дыхательной недостаточности и, кроме того, затрудняю­щая проведение ИВЛ. В такой ситуации может потребоваться приложение высокого давления, что, как правило, не сопряжено с возрастанием риска перерастяжения лег­ких, так как рост транспульмонального давления ограничивается малой растяжи­мостью грудной стенки (рис.). Массивное рубцевание и образование струпа также ограничивают подвижность грудной стенки, что может значительно затруд­нить восстановление самостоятельного дыхания. Однако раннее иссечение обожжен­ных тканей, которое широко практикуется в настоящее время, снижает в поел еду ю-щем необходимость в рассечении рубцов с целью увеличения подвижности и растя­жимости грудной стенки.

Влияние ригидности грудной стенки на транспульмональное давление

Влияние ригидности грудной стенки ш транспульмональное давление. Если грудная стенкг становится ригидной, нарастает внутриплевральное давление. Транспульмональное давление (разница между давлением внутри и вне альвеол) будет низким даже при нарастании давления в плевральной полос­ти. Таким образом, при ригидности грудной стенки снижается риск перерастяжения и травмы  на фоне ИВЛ. Более того, в этой ситуации давление плато менее адекватно отражает степень растяжение альвеол.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 26 сентября 2013

Мониторинг

ИВЛ на фоне бронхиальной астмы с чрезмерно высокими уровнями ауто-ПДКВ и пикового альвеолярного давления нередко осложняется баротравмой. Необходи­мо регулярно проводить врачебный осмотр и выполнять рентгенографию грудной клетки (табл. 20-3). При каждой регистрации состояния системы больной-респира­тор необходимо фиксировать значения пикового альвеолярного давления, дыхатель­ного объема и ауто-ПДКВ, чтобы прослеживать тенденции в изменениях состояния. Полезна также пульсоксиметрия, так как состояние больного астмой склонно к рез­ким и значительным колебаниям. Периодически необходимо контролировать газо­вый состав крови.

Восстановление самостоятельного дыхания

После выведения больного из острой фазы астматического приступа необходимо подумать о способе прекращения ИВЛ. По мере улучшения состояния больного (после возвращения к исходному уровню сопротивления дыхательных путей, устра­нения ауто-ПДКВ, нормализации давления в дыхательных путях и объема вентиля­ции) необходимо уменьшать седацию для того, чтобы у больного восстановилось самостоятельное дыхание. Пришедший в сознание, правильно ориентирующийся I в обстановке и готовый к сотрудничеству больной должен быть экстубирован. Учи-I тывая, что единственным показанием к ИВЛ служило тяжелое обострение бронхи­альной астмы, после улучшения состояния не остается причин продолжать венти­ляционную поддержку.

Гелиокс

Гелиокс представляет собой смесь гелия (60-80 %) и кислорода (20-40 %). Приме­нение гелиокса при тяжелом приступе бронхиальной астмы позволяет улучшить 

газообмен и снизить работу дыхания. Гел иокс можно применять как при спонтан­ном дыхании, так и при ИВЛ. Благодаря низкой плотности гелия снижается давле­ние, необходимое для преодоления потоком газа суженных дыхательных путей. В идеале газовая смесь должна содержать 89 % гелия, но клинического улучшения можно добиться даже при 40 %-м содержании гелия в смеси. На рис. 20-3 изображен прибор для доставки гелиокса в дыхательные пути больного при спонтанном дыха­нии. Можно подумать о применении гелиокса у больных с бронхиальной астмой, которые не отвечает улучшением на проведение стандартной аэрозольной терапии бронхолитическими препаратами. Возможно использование гелиокса при ИВЛ у больных с астмой. В некоторых моделях респираторов предусмотрена возможность работы с гелиоксом. Вызывает некоторые сомнения вероятность отрицательного воз­действия гелиокса на работу респиратора. Шкалы и дисплеи респираторов откалиб-рованы для кислородно-азотных, а не кислородно-гелиевых смесей, поэтому при ис­пользовании последних на дисплей могут выводиться неверные показатели объе­мов. При этом, однако, сохраняется точность отображения показателей давления. Прежде чем применить гелиокс в клинических условиях в контуре респиратора, необходимо проверить соответствие показателей, чтобы обеспечить безопасность больного.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• При самых тяжелых приступах бронхиальной астмы свистящие хрипы могут от­сутствовать, но происходит учащение сердечного ритма, повышается артериаль­ное давление и появляется парадоксальный пульс.
• Основной проблемой, возникающей при тяжелом астматическом приступе, яв­ляется возрастание ауто-ПДКВ.
• ИВЛ показана при острой или упорной, не поддающейся терапии, дыхательной недостаточности; надо подумать об ИВЛ и в том случае, если Ра_Сог^во время при­ступа превышает 40 мм рт. ст.
• У большинства больных можно проводить ИВЛ, управляемую как по объему, так и по давлению.
• Частота дыхания должна быть установлена в пределах 8-20 в 1 мин, а дыхатель­ный объем подбирают так, чтобы пиковое альвеолярное давление оказалось ниже 30 см вод. ст. (4-8 мл/кг).
• До уменьшения тяжести астматического приступа на фоне проведения ИВЛ прак­тически неизбежна пермиссивная гиперкапния.
• Многие больные удовлетворительно переносят снижение рН до 7,10.
• Инспираторное время устанавливают в пределах от 1 до 1,5 с для улучшения рас­пределения дыхательного объема и снижения вероятности нарастания ауто-ПДКВ.
• Fi₀₂ регулируют таким образом, чтобы поддерживать Рао₂ выше 60 мм рт. ст.
• При спонтанном дыхании можно использовать ПДКВ для того, чтобы уменьшить негативные последствия ауто-ПДКВ.
• Применение ПДКВ при ИВЛ вызывает споры; если его применяют, то необходи­мо тщательно следить за газообменом, пиковым альвеолярным давлением, уров­нем ауто-ПДКВ и гемодинамическими показателями.
• Следует оценить целесообразность использования гелиокса как до интубации трахеи, так и во время вентиляционной поддержки.
• Во время проведения ИВЛ необходим мониторинг ауто-ПДКВ, пикового альве­олярного давления, среднего давления в дыхательных путях, дыхательного объе­ма и признаков баротравмы.
• Вентиляционную поддержку можно прекратить, когда когда объемы и парамет­ры давления возвращаются к исходному уровню.

Устройство для самостоятельного дыхания гелиоксом. Небулайзер может рабо­тать от кислорода или от гелиокса, в зависи­мости от требуемой fI₀₂. Поток газа через маску, допускающую частичную рециркуля­цию, должен быть достаточно мощным для того, чтобы минимизировать поступление в систему атмосферного воздуха