Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

В большинстве госпиталей имеются респираторы для экстренной помощи, пригод­ные для проведения неинвазивной вентиляции. Теоретически вся разница заключа­ется в том, что для проведения неинваЗивной вентиляции респиратор подключают к маске, а не к искусственным дыхательным путям. Такой подход позволяет точно дозировать Fi₀₂> выбирать различные методы вентиляции, задавать форму инспира-торного потока, разделять инспираторный и экспираторный потоки для предотвра­щения повторного вдыхания выдохнутого газа. Респираторы для экстренной помо­щи снабжены мониторами и тревожной сигнализацией, которые необходимы при проведении инвазивной вентиляции, но являются источником раздражающего шума. Самым большим недостатком такого подхода является утечка газа, неизбежная при неинвазивной ИВЛ.

Некоторые фирмы производят специальные портативные респираторы для не­инвазивной вентиляции, управляемой по давлению. Основным их достоинством является способность обеспечивать вентиляцию при наличии утечки газа. Эти ап­параты могут изменять инспираторное и экспираторное давление в ответ на по­требности больного (рис. 35-2). Все эти аппараты обеспечивают проведение ИВЛ, управляемой только по давлению. Хотя их можно использовать для проведения ис­кусственной вентиляции при отсутствии дыхательных усилий больного, все же их главное предназначение — осуществление поддержки вдохов давлением.

Очень важно, насколько четко эти респираторы обеспечивают переключение вдоха на выдох и с выдоха на вдох. В некоторых респираторах, предназначенных ля НВПД, происходит автоматическая регулировка триггера вдоха и переключе-ия на выдох посредством слежения за инспираторным и*экспираторным потоками ольного. В других моделях предусмотрена ручная регулировка этих параметров врачом. Возможность регулировать чувствительность триггера позволяет врачу на­ходить баланс между способностью больного инициировать вдох и тенденцией рес­пиратора к автоматическому запуску вдоха. Настройка триггера выдоха позволяет избегать как преждевременного окончания инспираторной фазы, так и активизаци экспираторных мышц при затянувшейся фазе вдоха.

Портативным респираторам, управляемым по давлению, свойственна проблема повторного вдыхания выдохнутого газа. Она приобретает особое значение у боль­ных с гиперкалнической дыхательной недостаточностью. В большинстве респира­торов используется один шланг и отсутствует клапан выдоха. Выдыхаемый газ сбра­сывается через специально предусмотренные отверстия для утечки. При малом по­токе вдуваемого газа из респиратора, что бывает при низком уровне ПДКВ, могут происходить недостаточное вымывание двуокиси углерода и ее повторное вдыха­ние. Эту проблему можно решить, используя более высокий уровень ПДКВ (не ниже 6 см вод. ст.) или установив клапан, предотвращающий повторное вдыхание выдох­нутого газа. Увеличение потока утечки также ускоряет вымывание двуокиси угле­рода из системы. Предполагается, что фиксированная утечка через маску обеспечи­вает меньший объем повторного использования газа, чем фиксированная утечка в шлангах.

При использовании портативных респираторов с управлением по давлению точ­ное дозирование кислорода оказывается практически невозможным. Дополнительный кислород обычно подается в шланг вдоха у патрубка респиратора или непосредствен­но в маску. В любом случае Fio₂ определяется потоком кислорода и режимом работы респиратора. Таким образом, Fio₂ меняется при изменениях параметров работы рес­пиратора. Так как поток газа в респираторе велик, то обеспечить уровень Fi₀₂ выше 0,50 оказывается крайне трудно. В новых поколениях респираторов для проведения НВПД пользователь может устанавливать желаемый уровень Fi₀₂, а аппарат позволя­ет осуществлять сложный мониторинг (включая выведение графиков на дисплей), тревожную сигнализацию и вентиляционную поддержку в случае апноэ.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Типы масок

Большое влияние на комфортность процедуры и адаптацию пациента к НВПД ока­зывает устройство для подключения пациента к контуру (интерфейс). Плохо при­легающая к лицу маска снижает клинический эффект метода и нарушает адаптацию больного к вентиляции. Чаще всего в качестве интерфейса для проведении НВПД при острой дыхательной недостаточности применяют носовые (назальные) или ротоносовые (ороназальные) маски (рис. 35-1). Маски для НВПД должны обладать следующими свойствами:

• Малый объем мертвого пространства.
• Прозрачность купола.
• Малая масса.
• Простота крепления.Достаточная герметичность при малом давлении на ткани лица. Одноразовая или легко стерилизуемая конструкция. Отсутствие раздражения кожи (или аллергии).

Носовые или ротоносовые маски, сконструированные специально для проведения НВПД, снабжены уплотнителем, обращенным внутрь. При такой конструкции мас­ка плотнее прижимается к лицу при повышении давления на нее. При правильном подборе маски сводится к минимуму утечка и повышается комфортность для боль­ного.

Очень важен правильный выбор размера маски. Край носовой маски должен точно совпадать с местом соединения носовой кости и хряща, находиться точно у краев ноздрей и непосредственно ниже носа, над краем верхней губы. Ротоносовая маска должна точно прилегать к лицу от соединения носовых костей с хрящом до нижней губы. Типичной ошибкой является выбор маски слишком большого размера. В ре­зультате увеличивается объем утечки, снижается эффективность вентиляции, а боль­ной испытывает дискомфорт. При использовании носовой маски часто происходит утечка воздуха через рот. Носовая маска лучше переносится больным, но при ис­пользовании ротоносовой маски вентиляция оказывается более эффективной. Если утечка через рот велика, можно прибегнуть к применению ротоносовой маски. Вы­сыхание слизистой оболочки рта более выражено при использовании носовой мас­ки и утечке через рот, что можно исправить применением активного увлажнителя или ротоносовой маски.

В большинстве конструкций масок для фиксации используются матерчатые полос­ки или «липучки» Velcro. Матерчатые тесемки пропускают через специальные прорези в краях и боковых частях маски. Использование липучек позволяет почти идеально фиксировать устройство к голове. Распространенной ошибкой является слишком ту­гая фиксация. Между краем устройства и лицом должны проходить один или два паль­ца. Слишком тугая фиксация не улучшает прилегание маски, но уменьшает комфорт больного и его адаптацию к вентиляции. Конструкция большинства масок для НВПД предусматривает фиксацию не на переносице, а на лбу больного. Лобные опоры являются характерными деталями таких масок, оти пенопластовые подушки заполняют пространство между лбом и маской, снижая давление на переносицу. Тем самым умень­шается дискомфорт и предупреждается развитие пролежней.

При проведении НВПД часто наблюдается аэрофагия (заглатывание воздуха), но это осложнение не опасно, так как давление в дыхательных путях обычно ниже того, которое требуется для преодоления сопротивления сфинктера пищевода. По­этому применение назогастрального зонда при проведении неинвазивной ИВЛ под положительным давлением не является обязательной мерой. Назогастральный зонд способен снизить эффективность НВПД. Зонд препятствует герметичному приле­ганию маски к лицу. Давление зонда, прижимаемого к лицу подушкой маски, может привести к некрозу кожи. Назогастральный зонд может увеличить сопротивление потоку газа , снизив тем самым эффективность вентиляции, особенно если приме­няют носовую маску.

При проведении неинвазивной вентиляции пациенты чаще всего жалуются на боль в переносице. Однако у большинства больных не возникает изъязвлений и про­лежней. Меры по предотвращению этих осложнений должны быть приняты немед­ленно — как только больной начинает жаловаться на появление боли в переносице; Необходимо оценить правильность подбора фасона и размера маски. Следует умень­шить натяжение фиксаторов. Можно попробовать использовать другой тип маски. Можно наложить противораневую ленту, например дуодерм.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Отбор пациентов

К общепринятым критериям отбора относят острые расстройства дыхания (умерен­ная или тяжелая одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц, учащенное дыхание) и остро развившуюся гиперкапнию (рН < 7,35 и Ра_Со₂^> 45 мм рт. ст.). Наибольшую пользу от НВПД получают больные с быстрообратимыми процессами (обычно разрешающимися в течение 48 ч). Использование НВПД в качестве основ­ного метода поддержки при ХОБЛ или при острой дыхательной недостаточности не показано. Из числа кандидатов на НВПД исключают больных с апноэ или нуждаю­щихся в экстренной интубации трахеи, больных с артериальной гипотонией, упор­ной аритмией и/или с признаками ишемии миокарда, с обструкцией дыхательных путей или с травмой лица, больных, не способных самостоятельно откашливать мок­роту, не способных к сотрудничеству, с деформациями лица или иными поражения­ми, исключающими возможность применения маски.

Наиболее эффективной НВПД показала себя при острой дыхательной недоста­точности, развившаяся на фоне обострения ХОБЛ. Хотя был проявлен интерес к возможности лечения бронхиальной астмы методом НВПД, пока нет данных, сви­детельствующих в пользу такого подхода. Имеются также некоторые положитель­ные данные о применении НВПД у больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью после пересадки паренхиматозных органов и у больных | иммунодефицитом, развившимся на фоне приема иммунодепрессантов.

Роль НВПД у больных с кардиогенным отеком легких не определена. Хотя остаюются сообщения об успешном использовании этого метода в данной клинической ситуации, многие специалисты проявляют осторожность в оценках. На основали имеющихся данных можно утверждать, что применения НВПД следует избегать у больных с кардиогенным отеком легких, развившимся на фоне инфаркта мио­карда. Учитывая обоснованное мнение о пользе дыхания через маску под постоянно положительным давлением (СРАР) для лечения кардиогенного отека легких, веро­ятно, в подобных случаях НВПД можно применять только у тех больных, у которых сохраняется упорная гиперкапния на фоне масочного СРАР.

Прогностические факторы

По начальному эффекту НПВД можно предположить, успешным или неудачным окажется результат применения этого метода. Если Ра< 02 быстро снижается после начала неинвазивной ИВЛ, применение НМД обещает быть успешным.

Назальной НВПД бывает обусловлена тяжестью заболевания, значительной утеч­кой газа через рот к трудностью адаптации пациента к НВПД. Сохранение ясного сознания характерно для положительного ответа на НВПД у больных с ХОБЛ и острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Тяжелый дыхательный ацидоз является предиктором неудачного ответа на НВПД. Среди больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью вероятность неудачи НВПД выше у тех, кто старше, находится в более тяжелом состоянии, страдает ОРДС или пнев­монией либо у тех, у кого состояние не улучшается после часового сеанса НВПД.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

1. Обсудить принципы отбора пациентов для НВПД.
2. Сравнить способы подключения пациента к контуру при НВПД.
3. Перечислить преимущества и недостатки различных типов респираторов

Рассмотреть особенности начального периода НВПД.

ВВЕДЕНИЕ

B настоящее время проявляется большой интерес к проведению ИВЛ неинвазивны-ми средствами по опредеденным показаниям в некоторых группах больных. НВПД с успехом применяется у больных с ХОБЛ, кардиогенным отеком легких, рестрик-тивными поражениями грудной стенки, бронхиальной астмой, пневмонией, постэкстубационной дыхательной недостаточностью, послеоперационной дыхательной недостаточностью и после пересадки паренхиматозных органов. Фактором, который учитывали при оценке исходов применения НВПД, была необходимость в интубации трахеи. В рандомизированном исследовании было выявлено, что на фоне НВПД снижается потребность в интубации трахеи. Было также показано, что у больных, переведенных на НВПД, смертность оказалась ниже, чем у больных, получавших консервативное лечение. Поскольку использование искусственных ды­хательных путей связано с повышением риска нозокомиальной инфекции, нет ни­чего удивительного в том, что применение неиивазивной ИВЛ способствует сниже­нию заболеваемости пневмонией, обусловленной искусственной вентиляцией. НВПД с успехом применяется для сокращения сроков восстановления самостоя­тельного дыхания и экстубации, а также как альтернатива повторной интубации после преждевременной экстубации. Для администрации госпиталей немаловажен тот факт, что использование НВПД при обострении ХОБЛ значительно дешевле стан­дартного подхода.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Триггерный клапан

Хотя это устройство редко применяется в госпиталях, к нему охотно прибегают в полевых условиях. Клапан приводится в действие сжатым газом и не может быть использован в его отсутствие. Эти устройства подают в дыхательные пути больного 100 %-й кислород при запуске оператором (функция автоматического реанимато­ра) или самим больным (функция открытия клапана по требованию). Аппараты такого типа можно использовать с лицевой маской или искусственными дыхатель­ными путями. Они не позволяют оператору чувствовать сопротивление на вдохе. Использование этих аппаратов ограничено из-за частого развития гипервентиляции и вздутия желудка.

Ивл при транспортировке

Больным, находящимся в критическом состоянии, часто требуются диагностичес­кие и лечебные процедуры, которые невозможно выполнить на месте. В период от­сутствия больного в реанимационном отделении интенсивная терапия не должна прекращаться. Если больному проводится ИВЛ, сопровождать его должен персо­нал, знающий больного, умеющим обращаться с мониторным оборудованием, сред­ствами поддержания проходимости дыхательных путей и с аппаратурой для прове­дения ИВЛ (табл. 34-3). ИВЛ во время транспортировки можно проводить с помо­щью как ручных, так и портативных автоматических респираторов. Ручной вентиляции клапанным мешком обычно бывает достаточно, если ее выполняет ква­лифицированный специалист, владеющий техникой вентиляции (например, рес­пираторный терапевт или анестезиолог) и приняты меры для поддержания адек­ватного дыхательного объема, давления в дыхательных путях, уровня ПДКВ и Fi₀₂-Но все же предпочтительнее использовать транспортный автоматический респира­тор, который обеспечивает более точное соблюдение параметров вентиляции и ос­вобождает врача для выполнения других задач.

Характеристики транспортных респираторов

Существуют весьма сложные микропроцессорные транспортные респираторы. В идеале транспортные респираторы должны обеспечивать те же режимы вентиля­ции, что и стационарные респираторы отделений интенсивной терапии» 

раздельное управление частотой дыхания и дыхательным объемом. Респиратор дол­жен обеспечивать ИВЛ, управляемую как по объему, так и по давлению. Контроль Fio₂ не обязателен, так как во время транспортировки предпочтительна вентиляция 100 %-м кислородом. Должна быть предусмотрена регулировка ПДКВ, а чувстви­тельность триггера должна настраиваться с поправкой на ПДКВ. Необходима тре­вожная сигнализация, срабатывающая при отсоединении больного от контура и при повышении давления в дыхательных путях.

Главной особенностью транспортных респираторов является их портативность и малый вес. Размер респиратора должен быть таким, чтобы его можно было легко поставить рядом с больным (например, на кровать или на каталку). Транспортные респираторы могут иметь как электрический, так и пневматический привод. Глав­ным недостатком аппаратов с пневматическим приводом является то, что они ис­пользуют газ из баллона, который расходуется очень быстро. Респираторы с элект­ронным приводом обеспечивают лучший контроль и более стабильное поддержание параметров вентиляции, на них меньше влияют колебания давления в источнике газа и они потребляют меньше сжатого газа.

Особые проблемы возникают при необходимости выполнения больному, тре­бующему искусственной вентиляции легких, магнито-резонансной томографии. MP-томограф создает сильное магнитное поле. Поэтому в помещении, где установ­лен томограф, нельзя использовать аппарат, содержащий ферромагнитные сплавы (а респиратор как раз относится к таковым). В этой ситуации больного приходит вентилировать мешком или с помощью респиратора, специально сконструирован­ного для использования в условиях МРТ. При этом необходимо применять алюми­ниевые кислородные баллоны и алюминиевые регуляторы подачи газа.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Недостатками ИВЛ «изо рта в рот» являются возможность передачи заразных заболеваний, низкое содержание кислорода в дыхательном газе и нередко воз­никающее при такой вентиляции раздувание желудка.
• При ИВЛ «изо рта в маску» существует защитный барьер между спасающим и больным.
• Через саморасправляющиеся дыхательные клапанные мешки можно подавать ды­хательную смесь с высоким содержанием кислорода.
• Из-за высокого сопротивления нереверсивного клапана больной не должен са­мостоятельно дышать через саморасправляющийся клапанный мешок.
• Надуваемые сжатым газом дыхательные мешки более сложны в применении, чем саморасправляющиеся мешки.
• Использование транспортного респиратора предпочтительнее ручной вентиля­ции, поскольку позволяет поддерживать более стабильный уровень вентиляции и освобождает врача для выполнения других задач.
• Транспортная вентиляция должна обеспечивать такое же качество процедуры, как и стационарные аппараты отделения интенсивной терапии.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Ручная ИВЛ саморасправляющимся мешком

Ручные респираторы обычно применяют при проведении реанимационных меро­приятий и при транспортировке больного. Поскольку эти респираторы являются саморасправляющимися, они не требуют дополнительной подачи кислорода для заполнения мешка. Эти приспособления можно присоединять к маске или непос­редственно к эндотрахеальной или трахеостомической трубке. Обязательными тре­бованиями к устройствам такого типа являются приемлемые вентиляционные ха­рактеристики (обеспечиваемая ими чистота и дыхательный объем), возможность дополнительной подачи кислорода, четкость работы клапанов и достаточный срок службы.

Подобный ручной респиратор состоит из саморасправляющегося мешка, кисло­родного резервуара и нереверсивного клапана. Для осуществления вен­тиляции оператор сдавливает мешок. Емкость мешка зависит от марки и обычно со­ставляет 1-2 л. Для создания однонаправленного потока газа в легкие больного уст­ройство снабжено нереверсивным клапаном, обеспечивающим поступление газа в мешок при расправлении последнего, а при сжатии мешка — в дыхательные пути больного, что препятствует повторному вдыханию выдохнутого газа.

Использование дыхательного мешка с клапаном позволяет человеку, оказываю­щему помощь, чувствовать колебания сопротивления, которые, например, могут воз­никать при изменении сопротивления дыхательных путей или растяжимости лег­ких. Нереверсивный клапан должен обладать низким сопротивлением, его не долж­но заклинивать большим потоком кислорода, мертвое пространство должно быть минимальным, а в клапане не должно быть утечек. Необходимо предусмотреть воз­можность присоединения к устройству манометра для слежения за давлением в дыхательных путях больного и порт выдоха, к которому можно было бы присоеди­нить спирометр и/или клапан ПДКВ. Если больной дышит самостоятельно, клапан выдоха должен быть закрыт, чтобы к больному поступал кислород из мешка. Однако самостоятельное дыхание через мешок сопровождается повышением работы дыхания вследствие высокого сопротивления клапана. Соединительный элемент мешка дол­жен иметь стандартный адаптер (с внутренним диаметром 15 мм и наружным — 22 мм) для присоединения маски или искусственных дыхательных путей.

Очень важно понимать, что при компрессии мешка далеко не весь содержащийся в нем объем газа поступает в дыхательные пути больного. На величину реального дыхательного объема влияет ряд факторов.

Оператору, работающему в одиночку, очень трудно подать в легкие больного адек­ватный дыхательный объем с помощью дыхательного мешка. Вероятно, это обу­словлено неспособностью оператора обеспечивать одной рукой герметичность маски

Методика вентиляции легких мешком с нереверсивным клапаном через маску. Вен­тиляция одной рукой (вверху;) вентиляция двумя руками (внизу).

и правильное положение челюсти и головы больного для открытия дыхательных путей и выдавливать из мешка адекватный дыхательный объем другой рукой. Пра­вильная вентиляция дыхательным мешком требует выполнения определенных пра­вил (рис. 34-2).

Определенную пользу может принести мониторинг экспираторного дыхатель­ного объема. Мониторинг давления в дыхательных путях при ИВЛ мешком также важен, если у больного имеется риск утечки воздуха (например, после торакотомии). Клапанный дыхательный мешок должен быть приспособлен для вентиляции с боль­шой частотой (например, при проведении реанимационных мероприятий или при транспортировке больного). Кроме того, существует ряд факторов, влияющих концентрацию кислорода во вдуваемом газе (табл. 34-2). Во время реанимации, при

отсасывании секрета, транспортировке больного и различных манипуляциях кон­центрация кислорода во вдыхаемом газе должна достигать 100%.

При вентиляции клапанным мешком большой проблемой является раздувание желудка. Поступление воздуха в желудок усиливается при нарастании давления вен­тиляции, как это бывает при сниженной растяжимости легких. Раздувание желудка

можно уменьшить, а поступление газа в легкие увеличить, если продлить время вдо­ха. Прикроватные дыхательные мешки могут стать источником инфекции. Необхо­димо соблюдать меры, направленные на уменьшение контаминации мешка, а при сильном загрязнении мешок следует заменить.

Ручная ИВЛ обычным дыхательным мешком с подачей сжатого газа

Хотя такие устройства часто применяют в анестезиологии, мешки, наполняющие­ся сжатым газом, редко используют в интенсивной терапии и реанимации взрос­лых. Они относятся к дыхательными устройствами постоянного потока, полуот­крытого контура, в которых отсутствует нереверсивный клапан. Контур состоит из тонкостенного наркозного мешка, коннектора эндотрахеальной трубки или маски, шланга подачи кислорода и клапана сброса в задней части мешка. Давление в меш­ке контролируется потоком кислорода и клапаном сброса. Таким образом, мешок можно использовать как для поддержания постоянного положительного давления дыхательных путях, так и для ИВЛ. Мешок можно соединить с манометром!! агистралью экстренной подачи кислорода. Так как больной делает выдох обратно в мешок, то поток кислорода должен быть достаточно велик, чтобы предотвра-тить накопление двуокиси углерода. Клапан сброса может обеспечивать значитель­ное сопротивление выдоху. Недостатком устройства является необходимость в источнике сжатого газа. Пользоваться такой системой труднее, чем саморасправ­ляющимся мешком.