Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Готовность пациента к экстубации

Экстубацию следует выполнить, если отсутствуют показания к нахождению интуба­ционной трубки в трахее. Обычно это делают, когда отпадает необходимость в вентиляционной поддержке. Однако некоторым больным искусственные дыхатель­ные пути требуются и после того, как отпадает необходимость в искусственной вен­тиляции. Это больные с обструкцией верхних дыхательных путей, а также пациенты, не способные самостоятельно откашливать секрет или защитить дыхательные пути от аспирации. Главное, что требует внимания перед экстубацией,— это наличие или отсутствие отека и воспаления верхних дыхательных путей. Ориентировочно этот фактор оценивают по утечке газа из дыхательных путей мимо интубационной труб­ки при проведении вентиляции под положительным давлением при распущенной манжетке (проба с утечкой). Хотя в случаях, когда проба с утечкой оказывается отри­цательной, после экстубации может развиться обструкция верхних дыхательных пу­тей, все же во многих случаях отсутствие утечки при распущен-ной манжетке не ис­ключает возможности успешной экстубации (например, при большом диаметре ин­тубационной трубки относительно трахеи). Причинами неудачной экстубации могут быть также скопление секрета в дыхательных путях и неэффективность кашля.

Осложнения экстубации

Осложнения экстубации перечислены в табл. 31-3. В 10-25 % случаев эктубация оказывается преждевременной. Для того чтобы избежать повторной интубации тра­хеи, некоторым больным применяют неинвазивную ИВЛ под положительным дав­лением. После экстубации часто наблюдается охриплость голоса, но это быстропре-ходящее и неопасное осложнение. При развитии стридорозного дыхания вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей после экстубации эффективно лече-ие холодными аэрозолями, аэрозолями, содержащими рацемическую смесь адре-аллна, парентеральное введение кортикостероидов и вдыхание смеси гелия и кис-орода (гелиокс). Такое лечение оказывается, однако, эффективным только при об-тимых острых отеках слизистой оболочки дыхательных путей. При необратимых нарушениях проходимости дыхательных путей (например, при параличе голосок связок) больному необходимо выполнить повторную интубацию трахеи и npoходимости трахеостомию.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Смещение интубационной трубки является угрожающим жизни осложнением (табл). Хотя реинтубация требуется далеко не во всех случаях непреднаме­ренной экстубации, эта процедура, если к ней все же приходится прибегать, всегда сопряжена с высоким риском осложнений и смертельного исхода. Для того чтобы избежать случайной экстубации, следует надежно закрепить интубационную труб­ку (предпочтительно с помбщью ленты, обведенной вокруг головы), а также фикси­ровать руки больного или обеспечить надежную седацию. Персонал, перемещая боль­ного или совершая манипуляции с шлангами респиратора, должен проявлять повы­шенную бдительность» Интубационная трубка может оказаться в пищеводе или сместиться в главный бронх (как правило, в правый). Хотя подобные осложнения обычно возникают во время интубации трахеи, они могут произойти также в любое время после успешной интубации. Кончик видотрахеальной трубки может сместиться на несколько сантиметров вследствие сгибания и разгибания шеи: сгибание приво­дит к смещению кончика трубки в каудальном направлении, а разгибание — в кра­ниальном.

После того как врач убедился, что трубка установлена правильно, на ее санти­метровой шкале следует сделать отметку на уровне ноздрей или рта больного и за­тем регулярно проверять положение этой отметки. При первой оротрахеальной ин­тубации конец интубационной трубки должен находиться на расстоянии 21 см от зубов у женщин и 23 см у мужчин. Правильность положения трубки контролирует­ся аускультацией и регулярными рентгеновскими снимками. Особенно тщательным должен быть первый контроль положения интубационной трубки непосредственно после выполнения интубации.

Интубационная трубка оказывает травмирующее воздействие на дыхательные пути. Особенно восприимчивы к такому повреждению гортань и стенка трахеи, при­чем эти повреждения часто остаются нераспознанными вплоть до экстубации.

Смещение интубационной трубки

• -   случайная экстубация
• -   интубация пищевода
• -   интубация главного бронха

Травма дыхательных путей

• -   гортани
• -   трахеи

• Негерметичность манжеты
• Аспирация и пневмония
• Утрата функций верхних дыхательных путей
• Увеличение дыхательного сопротивления

Способы определения правильности положения интубационной трубки

Аускультация: чтобы отличить интубацию трахеи от интубации пищевода, следует вы­слушивать легкие и область эпигастрия; чтобы отличить интубацию трахеи от интубации главного бронха, следует выслушивать правую и левую стороны грудной клетки Осмотр: симметричные двусторонние экскурсии грудной клетки свидетельствуют в пользу эндотрахеальной интубации; появление во время выдоха влаги на внутрен­ней поверхности интубационной трубки также говорит об интубации трахеи Определение содержания С₂ в выдыхаемом газе: низкое парциальное давление СОг (< 5 мм рт. ст.) свидетельствует об интубации пищевода. Определение содержания С₂ в выдыхаемом газе можно осуществить с помощью недорогого детектора, а не дорогостоящего капнографа.

Бронхоскопия: позволяет визуально проконтролировать положение интубационной трубки. к бронхоскопии можно прибегнуть для введения трубки в случаях трудной инту­бации

Световой зонд: введение этого зонда с источником света до конца интубационной труб­ки позволяет определить ее положение. Появление светового пятна в области вырез­ки грудины говорит о правильном положении конца эндотрахеальной трубки

Детектор пищевода: устройство представляет собой сжимаемый баллон, который быстро саморасправляется, если его установить на трубку, введенную в трахею

Рентгенография грудной клетки: конец интубационной трубки должен находиться над кариной в середине трахеи, на уровне дуги аорты

С повреждениям гортани относят отек, паралич связок, отек надгортанника и обра-ювание гранулемы. К повреждениям трахеи относят стеноз трахеи, трахеомаляцию, I также образование трахеопищеводного свища и патологического сообщения меж-ty трахеей и безымянной артерией. Травматические повреждения трахеи обычно бы­вают обусловлены давлением, которое оказывает на слизистую оболочку трахеи ман-кета интубационной трубки. Частота этих поражений в настоящее время снизилась шагодаря применению манжет большого объема и низкого давления. Повреждения тенки трахеи можно избежать, если не перераздувать манжету, давление в которой ie должно превышать 25 мм рт. ст. С другой стороны, при снижении давления в ман-кете ниже 20 мм рт. ст. возрастает риск незаметной аспирации. Учитывая это, необ-юдимо регулярно контролировать давление в манжете, которое должно оставаться i пределах между 20 и 25 мм рт. ст.

В некоторых случаях возникает утечка газа в месте контакта манжеты со стенкой рахеи. Такое случается при разрыве манжеты, при повреждении ее магистрали или [лапана контрольного баллончика (рис. 31-1). Негерметичность манжеты обычцо [елает невозможной адекватную вентиляцию легких и требует замены трубки. Сме-а интубационной трубки у больных, находящихся в критическом состоянии, ojk тся, если применяется полужесткий проводник. Проводники, выпускаемые ппленно, обычно являются полыми, что позволяет проводить инсуффляцию рода во время замены интубационной трубки.

У интубированных больных часто развивается пневмония. По интубационн трубке вдыхаемый газ минует фильтрующие участки верхних дыхательных путе что позволяет контаминированным аэрозолям поступать непосредственно в ни ние отделы дыхательного тракта. В прошлом считали, что источниками заражен при заболевании пневмонией являются увлажнитель и контур респиратора. В тече­ние многих лет частая смена увлажнителей и контуров для профилактики госшй тальной нозокомиальной пневмонии была рутинной практикой. В настоящее вре­мя, однако, стало ясно, что контаминация контура происходит от больного, а не на­оборот. Тип увлажнителя (подогреваемый или неподогреваемый контур, активное или пассивное увлажнение) оказывает весьма малое влияние на заболеваемость пнев­монией интубированных больных. Более того, частота смены контуров респиратора также оказывает малое влияние на частоту развития пневмоний, и поэтому регуляр­ная смена контура не является необходимостью. Поскольку субклиническая микро-' аспирация секрета верхних дыхательных путей происходит у интубированных боль­ных довольно часто, то причиной пневмонии является именно она, а не заражение контура респиратора.

Эндотрахеальная трубка препятствует осуществлению нормальных функций го­лосовой щели. Так как пациент лишен возможности говорить, для общения с ним требуются большие усилия. Неучастие голосовой щели в дыхании может привести к уменьшению функциональной остаточной емкости. Хотя ПДКВ величиной 3— 5 см вод. ст. может быть полезно для поддержания нормальной величины функцио­нальной остаточной емкости у интубированного больного, нет никаких основания для употребления термина «физиологическое ПДКВ». Исключение из дыхания верх­них дыхательных путей может создать проблемы у больных с ХОБЛ, которые утра­чивают способность выдыхать воздух через сомкнутые губы.

Сопротивление потоку в эндотрахеальной трубке выше, чем в естественных дыха­тельных путях. Это особенно существенно при назотрахеальной интубации, так как в этом случае трубки длиннее, тоньше и имеют несколько изгибов, повторяющих кон­туры дыхательных путей. Поддержка вдохов невысоким давлением (5-10 см вод. ст.) может оказаться полезной для преодоления сопротивления эндотрахеальной труб­ки. Но при обычных размерах интубационных трубок у взрослых (например, при внутреннем диаметре 8 мм) и при минутном объеме вентиляции, допустимом для самостоятельного дыхания (< 12 л/мин), сопротивление эндотрахеальной трубки» как правило, не имеет клинического значения. Более того, сопротивление эндотра­хеальной трубки может оказаться таким же, как сопротивление верхних дыхатель­ных путей после экстубации. Тем не менее длительное самостоятельное дыхание через интубационную трубку нежелательно, и в таких случаях следует либо осуществлять поддержку вдохов невысоким давлением, либо снижать сопротивление, исполь­зуя интубационные трубки большого диаметра.

Осложнения экстубации

• -   Охриплость голоса
• -   Отек гортани
• -   Ларингоспазм
• -   Стридор
• -   Паралич голосовых связок
• -   Стеноз голосовой щели
• -   Образование гранулемы

Присутствие эндотрахеальной трубки препятствует полноценному очищени нижних дыхательных путей от секрета по нескольким причинам. Поскольку эндотрахеальная трубка блокирует голосовую щель, больной не может полноценно откашливаться. Кроме того, присутствие трубки в трахее подавляет активность муко цилиарного эпителия. Для очищения дыхательных путей от скопления секрета ег необходимо удалять катетером, а в ряде случаев, и через бронхоскоп. Так как эндотрахеальная трубка препятствует нормальному глотанию, секрет следует также уда лять из полости рта и из верхних дыхательных путей.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

• Перечислить показания к применению искусственных дыхательных путей.
• Перечислить осложнения, связанные с использованием искусственных дыхатель­ных путей.
• Обсудить признаки готовности пациента к экстубации.
• Сравнить интубацию трахеи и трахеостомию.
• Описать применение голосового клапана.

ВВЕДЕНИЕ

Обеспечение проходимости дыхательных путей нередко считают неотъемлемой час­тью процедуры ИВЛ, хотя в действительности возможно осуществление вентиляци­онной поддержки и без применения искусственных дыхательных путей(например, неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением). Тем не менее лю­бой специалист, занимающийся ИВЛ, должен в совершенстве владеть методами обес­печения проходимости дыхательных путей.

Показания к применению искусственных дыхательных путей

Существует четыре традиционных показания к применению искусственных дыха­тельных путей:

• Обеспечение вентиляционной поддержки.
• Облегчение удаления секрета из дыхательных путей.
• Обструкция верхних дыхательных путей.
• Предотвращение аспирации.

Все перечисленные показания являются относительными. Например, вентиляцион­ную поддержку допустимо осуществлять через маску, а удалять секрет из дыхатель­ных путей можно через назотрахеальный катетер. Известно также, что микроаспи­рация возможна даже при наличии раздутой манжетки эндотрахеальной трубки. Однако при тяжелых острых заболеваниях пациенты, которым показана вентиляционная поддержка, нуждаются в интубации трахеи для облегчения удаления сек­рета и восстановления проходимости верхних дыхательных путей, нарушенной вследствие угнетения сознания.

Оротрахеальная и назотрахеальная интубация -за и против

Преимущества назотрахеальной интубации заключаются в лучшей переносимости интубационной трубки больными, находящимися в сознании, простоте санаций ро­товой полости, возможности выполнения интубации при переломе шейного отдела позвоночника и меньшей вероятности случайной экстубации. Однако недостатки назотрахеальной интубации перевешивают ее преимущества. Поскольку для назо­трахеал ьной интубации применяются тонкие и длинные трубки, она сопровождает­ся возрастанием сопротивления дыхательных путей, затруднением бронхоскопии и удаления бронхиального секрета, повышением риска развития синусита и средне­го отита. Учитывая это, большинство специалистов предпочитают интубировать больных через рот.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Если у больного сохранена функция желудочно-кишечного тракта, то всегда, в пер­вую очередь, следует рассмотреть возможность проведения энтерального питания. Питательные вещества, всасывающиеся в кишечнике в кровь воротной вены, до­ставляются в печень, что обеспечивает их оптимальное усвоение и повышает им­мунитет больного. Присутствие пищи в кишечнике предохраняет его слизистую от атрофии и поддерживает способность слизистой оболочки к всасыванию питатель­ных веществ. Энтеральное питание также помогает сохранять нормальную кишеч­ную флору и нормальную кислотность желудочного сока, что служит профилакти­кой размножения бактерий в тонком кишечнике и предохраняет от развития пнев­монии. Если энтеральное питание осуществляют правильно, то оно оказывается более безопасным и дешевым, чем парентеральное.

Предпочтительным путем введения пищи при проведении нутриционной под­держки является питание через рот. Однако такой способ невозможен у большин­ства больных, которым проводится ИВЛ. Вначале их питание осуществляют через назогастральный или орогастральный зонд. Зонды используются для краткосроч­ного питания и противопоказаны больным с рефлюксом, замедлением эвакуации пищи из желудка и высоким риском аспирации. Для осуществления непрерывного еюнального питания можно установить зонд в тонкую кишку. Согласно общеприня­тому мнению введение питательных смесей дистальнее желудка способствует сни­жению риска аспирации. Но в связи с тем, что определенный риск аспирации при проведении энтерального питания присутствует всегда, во время кормления голов­ной конец кровати должен быть приподнят на 30^е. Если больному показано длитель­ное зондовое питание, то зонд можно ввести чрескожно в желудок или тонкую кишку под хирургическим, эндоскопическим, рентгенологическим или лапароскопическим контролем. Такие зонды, как правило, лучше переносятся больными, чем назогаст-альные или тонкокишечные.

Внутривенное введение питательных веществ показано в тех случаях, когда желудочно-кишечный тракт не функционирует или когда стимуляция его либо под­желудочной железы может ухудшить состояние больного. Для инфуэии питатель­ных веществ в кровь показана катетеризация центральной или периферической вены. Обычно катетеризируют центральную вену, так как это позволяет в течение длительного времени вливать практически неограниченный объем жидкости с осмолярностью выше 600-900 моем. Однако введение питательных веществ в кро­воток не оказывает стимулирующего воздействия на желудочно-кишечный тракт, что может привести к атрофии кишечника, повреждению слизистой оболочки же­лудка и кишечника, к ослаблению кишечного барьера и возрастанию риска пнев­монии.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Существует математическая зависимость между уровнем метаболизма (затрата­ми энергии), потреблением кислорода и продукцией двуокиси углерода.
• Величина дыхательного коэффициента зависит от метаболизируемого субстрата.
• Недостаток поступления калорий может привести к утомлению дыхательных мышц вследствие повышения в них катаболизма, а избыточное поступление ка­лорий также может привести к утомлению дыхательной мускулатуры вследствие повышения потребностей в вентиляции.
• Для оценки нутриционного статуса пациента используются антропометрические данные, уравнение Гарриса-Бенедикта, биохимические показатели и непрямая калориметрия.
• Непрямая калориметрия предусматривает вычисление затрат энергии с исполь­зованием измеряемых величин потребления кислорода и продукции двуокиси уг­лерода.
• Непрямую калориметрию можно осуществлять методом открытого контура или методом закрытого контура.
• Потребность в калориях можно определить только на основании величины по­требления кислорода, только на основании величины продукции двуокиси угле­рода или на основании определения обоих этих показателей.
• Энтеральный способ осуществления питательной поддержки предпочтительнее парентерального питания.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

При наличии у больного катетера в легочной артерии потребление кислорода мож­но рассчитать, зная его содержание в артериальной крови, в смешанной венозной крови и величину сердечного выброса:

V_Q = сердечный выброс х (Са_з — Cv_Q ).

Этот метод можно использовать только в тех случаях, когда в легочной артерии установлен термодилюционный катетер.

Уровень обмена вычисляют, используя величину потребления кислорода:

REE = V₀₂ х 4,84 х 1440.

Уровень обмена в покое (REE) можно вычислить также, пользуясь величиной про­дукции двуокиси углерода:

REE = V_COn х 5,52 х 1440.

Общие замечания по поводу непрямой калориметрии

При измерении уровня обмена веществ в покое методом непрямой калориметрии надо учитывать длительность каждого исследования и количество измерений, кото­рые требуются для надежного заключения о расходе энергии за 24 ч. В идеалн рианте самые надежные данные об уровне затрат энергии в покое дает двадцат тырехчасовая непрерывная непрямая калориметрия. Правда, у большинства дящихся в критическом состоянии пациентов исследование может быть выпол один раз в несколько дней, а его длительность не может превышать 15-20 м нако важно понимать» что чем короче исследование и чем реже оно повторяет тем менее достоверны результаты измерений затрат энергии в покое. При провед нии непрямой калориметрии больной должен находиться в покое, его нельзя трев жить, он должен быть неподвижен, лежать на спине и ориентироваться в окружаю­щей обстановке (если он не находится в коматозном состоянии). Пациент должен либо получать непрерывное парентеральное или энтеральное питание, либо голо* дать несколько часов перед исследованием. Перед проведением непрямой калори­метрии в течение, по меньшей мере, 90 мин параметры вентиляции должны оставать­ся неизменными, не должно быть никаких событий, вызывающих колебания потреб­ления кислорода в течение, по меньше мере, 1 ч, а гемодинамика должна оставаться стабильной в течение не менее 2 ч перед исследованием. Уровень затрат энергии в покое (REE) близок по величине, но не равен основному обмену (BEE). Основной обмен измеряют при нейтральной температуре окружающей среды после двенадцати­часового голодания. Поскольку затраты энергии в покое измеряются при отсутствии какой-либо деятельности, то к результату — для возмещения затрат калорий — надо добавлять калории, затраченные больным на физическую активность. Уровень обме­на в покое может значительно колебаться в течение дня и в разные дни.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Непрямая калориметрия — это вычисление расхода энергии на основании измерен­ных величин потребления кислорода и продукции двуокиси углерода, которые пре­образуются в энергозатраты в килокалориях в сутки по уравнению Уэйра:

расход энергии = V х 3,941 + V_C х 1,11 х 1440.

Непрямая калориметрия позволяет также рассчитать дыхательный коэффициент

Непрямую калориметрию можно проводить методом открытого контур методом закрытого контура.

Метод открытого контура

Метод открытого контура заключается в измерении концентраций и объемов вды­хаемых и выдыхаемых газов для определения потребления кислорода и продукций двуокиси углерода. Главными компонентами калориметра открытого контура (метаболографа) являются газоанализаторы для кислорода и двуокиси углерода и уст­ройство для измерения объемов газа. Анализаторы должны обладать высокой чув­ствительностью, а волюметры должны точно измерять объемы газа в пределах от 0,05 до 1,0 л. Выдыхаемый больным газ направляют в смесительную камеру. На выхо­де из камеры вакуумный насос отбирает небольшую пробу газа для измерения кон­центрации кислорода и двуокиси углерода. После анализа проба возвращается в камеру, после чего весь объем пропускают через волюметр. Периодически анали­затором определяют концентрацию кислорода во вдыхаемом газе. Необходимые вы­числения выполняет встроенный в прибор микропроцессор. Для того чтобы полу­чить достоверные данные, необходимо уделять тщательное внимание деталям мето­дики.

Метод закрытого контура

Главными компонентами калориметра закрытого контура являются волюметричес-кий спирометр, смесительная камера, анализатор двуокиси углерода и поглотитель двуокиси углерода. Колокол спирометра заполняют известным объемом чистого кислорода и подключают к дыхательному контуру больного. При возвратном дыха­нии газом из спирометра происходит потребление кислорода и выделение двуоки­си углерода. Углекислый газ удаляется из системы поглотителем прежде чем выдох­нутый газ попадает в спирометр. Таким образом, уменьшение объема газа в колоколе равно объему потребленного кислорода. Выдохнутый пациентом газ поступает в смесительную камеру, откуда отбирают пробу газа для определения концентрации в ней двуокиси углерода (FE^)- Из смесительной камеры газ поступает в поглоти­тель, удаляющий углекислый газ, а далее — в спирометр. В спирометре с помощью электронного устройства происходит мониторинг объема для определения дыхатель­ного объема. Микропроцессор вычисляет потребление кислорода на основании раз­ностей между конечно-экспираторными объемами. Если больному проводится ИВЛ, то в качестве колена вдоха калориметра используют систему «мех в бутылке» рес­пиратора, который при сжатии обеспечивает вентиляцию легких пациента. Длитель­ность измерения ограничена Fio₂ и объемом спирометра. Когда объем газа в спиро­метре уменьшается до критического уровня, исследование прерывают и снова за­полняют спирометр.

Важные правила, которые необходимо соблюдать при проведении непрямой калориметрии методом открытого контура

• Но₂ должна быть стабильной (± 0,005 %). Часто используются готовые воздушно-кис­лородные смеси, чтобы избежать флуктуации, вызываемых нестабильностью работы смесительных устройств респираторов
• Fi'o₂ должна быть < 0,60. Калориметры открытого контура неточно измеряют высокую концентрацию кислорода
• -   В системе не должно быть утечек. Проблемы возникают при использовании интубаци-онной трубки без манжетки, при брохоплевральных свищах и при применении капног-рафа бокового потока. Ошибки могут также возникать, если больному во время про­цедуры измерения проводится гемодиализ
• Вдыхаемый и выдыхаемый газы не должны смешиваться. Проблемы могут возникнуть при наличии в контуре респиратора постоянного базового потока

Утечка в контуре (вентиляции без манжетки, бронхоплевральный свищ, капно-граф бокового потока) приводит к завышению показателя потребления кислорода. Еще одна возможная проблема  увеличение сжимаемого объема и снижение чув­ствительности триггера респиратора. Главным достоинством непрямой калоримет­рии методом закрытого контура является возможность ее проведения при высокой Fi₀₂ (до 1,0).