В рекомендациях «Специализированная ЭМП у больных с травмой» подчеркнуто, что первоочередными задачами ЭМП у больных с травмой являются иммобилизация шейного отдела позвоночника и обеспечение проходимости дыхательных путей. На рис. 6.1 представлен алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей при закрытой травме. Этот алгоритм впервые принят Комитетом по травматологии Американской коллегии хирургов в 1989 г. и пересматривается каждые 4 года. Он предназначен для врачей или других медицинских работников, оказывающих ЭМП больным с травмой.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Примерно у 1,5—3% выживших после закрытой травмы имеется повреждение шейного отдела позвоночника, причем в 25—75% случаев оно нестабильное. Риск повреждения шейного отдела позвоночника выше при наличии клинически значимой ЧМТ (4,9% по сравнению с 1,1 % в отсутствие ЧМТ) и достигает 7,8%, если оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов. Неврологические симптомы наблюдаются у 30—70% больных с переломами шейных позвонков. Сдавление спинного мозга особенно характерно для переломов со смещением позвонков С5—С7, на уровне которых спинномозговой канал особенно узок. Всех больных с высоким риском повреждений позвоночника нужно вести как имеющих таковые. Шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован до тех пор, пока его повреждение не будет исключено. Нельзя откладывать экстренную интубацию трахеи до получения результатов рентгенографии.
На месте происшествия шейный отдел позвоночника иммобилизиру-ют филадельфийской воротниковой шиной, а пострадавшего укладывают на специальные жесткие носилки. По обе стороны от головы располагают мешочки с песком. Лоб дополнительно фиксируют к носилкам лентой шириной 7,5 см. Если иммобилизация проведена в соответствии с рекомендациями «Специализированная ЭМП у больных с травмой», амплитуда движений в шее не превышают 5% от нормы. Применение только филадельфийской воротниковой шины не позволяет полностью иммобилизовать шейный отдел позвоночника. Он ограничивает наклоны головы в стороны до 50% и назад (разгибание) до 30% от нормы.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЕЗ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ
Больным с сохраненным самостоятельным дыханием восстанавливают проходимость дыхательных путей и назначают кислород. Для восстановления проходимости дыхательных путей пальцем или аспиратором удаляют слизь, кровь и инородные тела из полости рта и глотки. Затем вводят обильно смазанный увлажняющим средством (водорастворимым гелем) носовой или ротовой воздуховод или ларингеальную маску. Эти мероприятия позволяют не интубировать трахею во время транспортировки в травматологический центр, однако следует помнить, что ни одно из них не гарантирует поддержание проходимости дыхательных путей и защиту от аспирации.