Современные тенденции развития специализированной службы скорой медицинской помощи догоспитального этапа

В последние годы в приказах и программных документах МЗ РФ (Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ»; Комментарий к приказу МЗ РФ № 93 от 11.03.2003 г. «Об утверждении отраслевой программы «Скорая медицинская помощь», директор московского НИИ СМП имени Н. В. Склифосовского – А.С. Ермолов), в научных статьях – при обсуждении проблем развития «Скорой медицинской помощи» – авторы относительно роли и значения специализированной службы догоспитального этапа высказывают противоречивые мнения, подчас, диаметрально противоположного характера.

От высокой оценки (Р.А. Хальфин, А.П. Боярский, Н.В. Ножкина, 1999; И.С. Элькис, А.В. Вахрамеев, А.М. Сидоров, 2000; В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 2000; В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко, 2001; Т.Н. Галкин, 2001; Н.М. Годлевская, 2000; Ю.М. Янкин, 2002), до разочарования (В.В. Марков, 2000; Ю.С. Ким, 2000; А.Н. Осипов, 2004) и даже негативного отношения – как к неэффективной, «нерентабельной» для станции СМП службы (М.И. Рошаль, Л.А. Остроумова и другие, 2000; М.И. Шуховцев, 2003). В тоже время специально проведенное недавно исследование этого вопроса группой авторов в масштабах области, показало, что случаи неэффективности специализированных бригад (СБ), как правило, были связаны с дефектами организации их работы, в частности – с несовершенством алгоритма направления СБ на вызовы. (А.Б. Блохин, В.А. Фиалко, В.П. Попов, М.А. Кириченко, 2005). Приведенные данные свидетельствуют как о том, что время эйфории в отношении приоритетной роли спецбригад прошло, так и о том, что они были и остаются своего рода «брендом» СМП догоспитального этапа, а потребность в них в крупных городах и необходимость сохранения и в современных условиях в реорганизованном виде – очевидна. Это обусловлено следующими обстоятельствами:

1. Возрастанием роли скорой медицинской помощи (СМП), как одного из ведущих факторов национальной безопасности Российской Федерации в связи с увеличением вызовов к больным с тяжелой ургентной патологией
2. Функционированием 2-х этапной взаимопреемственной системы первичной медико-социальной помощи, включающей как неотъемлемое звено специализированную экстренную помощь больным с жизнеугрожающими состояниями на догоспитальном и госпитальном этапах в крупных городах.
3. Ограниченными финансово-экономическими возможностями обеспечения всех выездных бригад дорогостоящей портативной медицинской аппаратурой, эффективными медикаментами и медицинским персоналом высокой квалификации.
4. Отставанием в реформировании госпитальной базы и недостаточной готовностью приёмных отделений больниц (исключая центры специализированной помощи) к оказанию квалифицированной ЭМП (экстренной медицинской помощи) (в 60% - 70%) вследствие недостаточного финансирования и причин организационного плана.

Анализ опубликованных материалов по обсуждаемой проблеме и наш 45 летний опыт организации специализированной СМП дает основание выделить наиболее прогрессивные тенденции дальнейшего развития службы:

1. Сохранение базовых (классических) принципов и целей, обеспечивающих своевременную квалифицированную ЭМП больным с тяжелой ургентной патологией как на догоспитальном, так и госпитальном этапах:

• регулирование механизма функционирования взаимопреемственной 2-х этапной системы специализированной СМП с учетом категории станций СМП, мощности и типа стационаров (многопрофильные больницы) и потоков госпитализации больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, с концентрацией их в специализированных центрах по профилям патологии.
• совершенствование работы существующих СБ и стационарных центров специализированной СМП, и организация новых, используя (при отсутствии стационара специализированной помощи) «опережающий принцип»: вначале СБ, а затем специализированный центр (отделение).
• взаимодействие с клиническими кафедрами УГМА (в первую очередь с кафедрой СМП) и другими научными медицинскими учреждениями в целях осуществления: клинического направления в организации лечебно-диагностического процесса (ЛДП); учебно-образовательного процесса при подготовке специалистов СМП; проведении научно-практической работы и разработки новых технологий ЭМП.

2. Перераспределение функций при осуществлении ЛДП между различными видами выездных бригад - врачебной (ВВБ); фельдшерской (ФВБ); СБ:

• упразднение бригад интенсивной терапии (БИТ)
• оптимизация работы многопрофильных бригад: улучшение их оснащения, делегирование полномочий БИТ с расширением диагностических возможностей и снятие ряда ограничений в госпитализации больных неврологического и реанимационного профиля в связи с реорганизацией СБ.
• реорганизация специализированной службы: отход от узкопрофильных бригад; образование анестезиолого-реанимационных отделений СМП, включающих врачей, подготовленных для выезда (по алгоритму взаимоподмены) к больным любого профиля с жизнеопасными ситуациями
• использование этих предпосылок для создания на базе неврологических бригад новой специализированной службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС), расположенной в стационарном центре неврологии и нейрохирургии и осуществляющей экстренную консультативную и нейрореанимационную помощь больным с комами, как на ДГЭ, так и в стационарах.

3. О консультативной функции специализированной службы.

Ø Приведенные выше факты, повседневный практический опыт, данные зарубежной литературы по организации СМП, свидетельствуют о том, что по-прежнему одной из важных специфических функций СБ – является консультативная помощь врачам и фельдшерам выездных бригад, и в меньшей степени – врачам стационаров в сложных ситуациях лечебно-диагностического процесса при ургентной патологии.

Ø В современных условиях соотношение удельного веса «первичных» выездов (по вызову больных) и «вторичных» (на себя), по вызову врачей СМП или других ЛПУ (главным образом, для межбольничных перевозок больных в крайне тяжелом состоянии) изменилось в пользу «первичных».

Ø Но все же и в настоящее время потребность в консультативной помощи СБ на ДГЭ – существует:

- в случаях с повышенным риском летального исхода на месте происшествия или при транспортировке;

- необходимость ее еще более возрастает в связи с современными юридическими требованиями «информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство» и в других сложных ситуациях на ДГЭ.

Ø Организационно консультативная как у нас, так и, особенно, в странах дальнего зарубежья осуществляется в двух вариантах:

1. очная консультация в виде непосредственного выезда врача к больному
2. заочная (дистанционная) консультация - путем оценки клинических данных переданных с места происшествия врачу - специалисту, находящемуся в диспетчерской СМП, специализированном центре, госпитале, по каналам телеметрической связи.

Остается несомненным, что и в настоящее время наличие специализированной службы в структуре СМП, адаптированной к современным условиям, обеспечивает не только высокий уровень своевременной квалифицированной медицинской помощи больным и пострадавшим с тяжелой (и сложной) ургентной патологией, но и вносит свой вклад в такие разделы как разработка и апробация новых медицинских технологий, подготовка специалистов СМП.

О трудностях и ошибках в реорганизации 2-х служб догоспитального этапа: станций скорой медицинской помощи и поликлинической службы –«неотложной медицинской помощи»