Анализ ошибок в оценке площади ожога и оказании первой медицинской помощи бригадами СМП

Марковская О.В.,Штукатуров А.К. Детский ожоговый центр ДГКБ № 9,г. Екатеринбург.

Правильность постановки диагноза, определение площади и глубины повреждения, тяжести состояния пациента определяет тактику оказания первой помощи, от которой порой напрямую зависит длительность и тя­жесть течения ожоговой болезни и исход термической травмы. Ошибки в определении площади ожога у детей бригадами СМП в условиях мегапо­лиса нередко приводят к недостаточной терапии в первые, определяющие часы течения ожогового шока.

Цель исследования: оценить частоту погрешностей определения пло­щади ожогов у детей и ошибок в стартовой терапии.

Задачи:

1. Изучить структуру ошибочных диагнозов при термической травме.
2. Подвергнуть анализу качество и объем первичной помощи.
3. Проследить динамику течения ожоговой болезни в зависимости от полноценности терапии.
4. Разработать рекомендации по внесению изменений в формуляр стартовой терапии СМП.

Материал и методы: анализу подвергнуты истории болезни 200 госпи­тализированных детей с ожогами различной площади и глубины, достав­ленные в порядке неотложной помощи бригадами СМП из города Екате­ринбурга в 2007-2008г., а также 100 случаев отказов в госпитализации за этот же период, зафиксированных в журналах отказов.

Результаты и обсуждение: Из 200 госпитализированных больных с ожогами недооценена площадь и глубина повреждения у 22 больных (10,5%), в 8эпизодах (4%) обезболивание на месте считаем недостаточ­ным. Из 100 случаев отказов от госпитализации детей, доставленных бригадами СМП, ошибочное завышение площади ожога отмечено в по­ловине случаев (48пациентов). Интересен также факт адекватности обез­боливания истинной площади повреждения. Например, 37 детям (37%) с завышенной площадью ожога (8-10 %, при фактической 2-3%) обезболи­вание вообще не проводилось, 11(11%) детям с установленной площадью поражения 15-20 % при фактической 5-6% достаточным оказалось введе­ние ненаркотических анальгетиков. В 2007-2008г.г. нами отмечено, что бригадами СМП иногда не проводилась инфузионная терапия во время транспортировки тяжелых больных, на месте не всегда используются наркотические . В тоже время, в условиях мегаполиса и за­труднений дорожного движения время доставки пациентов от момента травмы увеличивается иногда до 3-4 часов. Важность адекватного обез­боливания и раннего начала инфузионной терапии в терапии ожогового шока и профилактике вторичного углубления ожоговой раны трудно пе­реоценить.

Для оценки влияния адекватности первой помощи на длительность шока, было выбрано 84 пациента с площадью ожога 10-25%, все они были разделены на 2 группы. Первую составили дети, которым помощь оказана своевременно и правильно - 46 чел, во вторую группу, с недоста­точной терапией, вошли 38детей. Время выхода из шока в первой группе составило 14,3+/0,6 часа, во второй группе - 22,7+/- 1,2 часа. Из 46 детей первой группы у 42 (91%) не произошло вторичного углубления ожоговых ран. Во второй группе отсрочка стартовой терапии могла спо­собствовать углублению ран в 12 случаях (31%).

К существенным недостаткам можно отнести выявленные 7 случа­ев отказа от применения местных перевязочных средств. В тоже время, своевременно наложенные раневые покрытия, в состав которых входит антисептик и лидокаин («Активтекс») оказывают положительное влия­ние на состояние раны, уменьшают остроту болевой импульсации в пер­вые часы.

Для улучшения качества оказания первичной помощи детям с тер­мической травмой предлагаем принять к рассмотрению следующий ал­горитм: охлаждение раны до приезда бригады (рекомендует диспетчер в момент сообщения о факте травмы), правильная оценка глубины и площади повреждения - обеспечение проходимости дыхательных путей - адекватное обезболивание (использование наркотических анальгетиков при площади ожога более 10% поверхности тела) - наложение проти­воожоговой повязки - обеспечение венозного доступа, начало инфузи­онной терапии (во всех случаях диагностики шока) - транспортировка в ДГКБ № 9.

Таким образом, проведенный анализ показал:

- участились случаи гипердиагностики (завышение площади) ожога;

- дети, которым помощь оказана своевременно и правильно, быстрее выходят из состояния ожогового шока, реже формируют полиорганную недостаточность, ожоги горячими жидкостями (см. первая помощь при ожогах) остаются в этом случае поверхностными, что сокращает время пребывания в реанимационном отделении и госпитализации в целом.

Применение современных перевязочных средств (типа «Активтекс») положительно сказывается на течении раневого процесса.