Терапия анальгетиками
Принципы назначения анальгетиков у пожилых пациентов сходны с принципами обезболивающей терапии у всех пациентов. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также адекватное назначение методов рентгенологического и лабораторного исследования по показаниям играет ведущую роль при выявлении причины боли. В некоторых случаях, таких как боль в пояснице, требуется уточнение специфического заболевания; в других — возможно выявление специфической анатомической причины или травмы. Во всех случаях важно предварительно определить объем диагностической программы в соответствии с пожеланиями и целями, поставленными пациентом и членами его семьи. В пожилом возрасте, особенно в терминальной стадии заболевания, объем диагностических вмешательств во многом определяется задачами паллиативного лечения. В этих случаях диагностические процедуры будут направлены именно на улучшение симптоматического лечения, но не поиск истинной причины боли. Например, для пациентов с деменцией или тяжелым истощением, выраженными контрактурами, у больных, прикованных к постели, — даже простое рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника может быть сопряжено с серьезными трудностями и негативными последствиями, которые выражены в значительно большей степени, чем обычно у пациентов в 60-летнем возрасте. Это не значит, что врачи должны откладывать лечение боли до выяснения ее этиологии; напротив, необходимо добиваться адекватного обезболивания, даже если причина боли остается неизвестной.
Специалисты Американского Гериатрического Общества(AGS) и Ассоциации Медицинских Директоров совместно разработали рекомендации по лечению боли в гериатрической практике. Эти рекомендации подчеркивают необходимость ступенчатого подхода к лечению боли, в соответствии с «лестницей» лечения боли, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (см. рис. 3.1). Этот подход применим как для лечения острой, так и хронической боли. В рамках этого терапевтического подхода лечение начинается с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов или парацетамола с переходом на прием опиоидов различной силы действия, если боль не купируется. Адъювантные препараты также эффективны в пожилом возрасте, особенно при лечении невропатической боли. Необходим тщательный контроль над побочными эффектами этих препаратов; трициклические антидепрессанты оказывают более выраженные холинергические эффекты у пожилых по сравнению с более молодыми пациентами. В пожилом возрасте также повышен риск изменения уровня глюкозы в крови и изменения настроения на фоне лечения кортикостероида-ми. При их назначении необходимо тщательно взвешивать соотношение риск/предполагаемая эффективность.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты. Доказана эффективность этих препаратов при различных патологических состояниях, сопровождающихся болью, особенно при остеоартрите.
НПВП могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с опиоидами. Парацетамол может назначаться до 4000 мг/сут, однако у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, или при нарушении функции печени доза парацетамола должна быть снижена. На фоне терапии НПВП, например ибупрофеном, частота побочных реакций в виде кровотечений повышается в пожилом возрасте по сравнению с пациентами других возрастных групп. Хотя использование гастропротекторов уменьшает выраженность побочных эффектов НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта. Гастро-протекторы не оказывают влияние на известное нефротоксическое действие, наблюдающееся при длительном приеме НПВП у пациентов пожилого возраста.
2. Опиоиды. Эффективность и безопасность опиоидов при лечении как острой, так и хронической боли у пациентов пожилого возраста была доказана в многочисленных исследованиях. Основное внимание в процессе опио-идной терапии должно уделяться медленному и правильному титрованию дозы; нецелесообразно избегать назначения опиоидов в тех случаях, когда их назначение необходимо. Например,
Roth и коллеги обнаружили, что круглосуточная терапия оксикодоном с замедленным высвобождением эффективна и безопасна у пациентов с умеренной или сильной болью, вызванной остеоартритом. Морфин, оксикодон и гидрокодон относятся к опиоидам, наиболее часто используемым у пациентов пожилого возраста. У пациентов с нарушением функции почек предпочтительно назначение гидрокодона. Начальные дозы представлены в табл. 21.3.
3. Опиоиды, которые должны быть исключены. Среди рекомендаций Американского гериатрического общества есть особые указания против применения некоторых опиоидов у пациентов пожилого возраста. К ним относится метадон (нестабильный период полувыведения этого препарата может создавать серьезные проблемы, особенно в пожилом возрасте) и трамадол (может вызывать снижение порога судорожной готовности). Хотя в рекомендациях Американского гериатрического общества не содержится особых указаний в отношении приема меперидина, этот препарат не рекомендуется применять в пожилом возрасте, так как его метаболит нормеперидин обладает возбуждающим действием на ЦНС. В связи с побочными эффектами меперидина некоторые стационары исключили этот препарат из формуляра лекарственных препаратов. Кроме того, не рекомендуется назначение пропокси-фена (не только у пожилых пациентов, но и во всех возрастных группах) в связи со слабым анальгетическим эффектом, высоким содержанием парацетамола, а также (что особенно важно в пожилом возрасте) в связи с нейроток-сическими свойствами его метаболита норпропоксифена.