Внутривенное и подкожное введение

Внутривенное и подкожное введение — альтернативные способы введения метадона, хотя есть данные о том, что подкожные инъек­ции могут вызвать местное раздражение. Име­ются сообщения об увеличении интервала QT иа ЭКГ при внутривенном введении высоких доз метадона; предполагается, что этот эффект может быть вызван примесями (вспомогатель­ными компонентами) в парентеральной форме препарата. Тем не менее более поздние данные указывают на то, что этот побочный эффект может также возникнуть и при пероральном введении метадона в высокой дозе, хотя дру­гие авторы предполагают, что он мог явиться следствием длительного приема препарата, а не введения высоких доз.

Метаболизм метадона осуществляется с по­мощью ферментов CYP3A4, а также CYP2D6 и CYP1A2. Следовательно, препараты, которые индуцируют активность ферментов CYP, уско­ряют метаболизм метадона, что приводит к сни­жению уровня препарата в плазме (табл. 8.5). Пациент может отмечать сокращение продол­жительности анальгезии или снижение общего обезболивающего эффекта. Примеры таких пре­паратов, использующихся при паллиативной терапии, включают несколько антиретровирус-ных препаратов, дексаметазон, карбамазепин, фенитоин и барбитураты. Препараты, угнета­ющие энзимы CYP замедлением метаболизм метадона, могут вызвать седативный эффект и угнетение дыхания. К ним относят кетоконазол, циметидин, омепразол и селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина, например флуоксетин, пароксетин и сертралин.

У пациентов, находящихся на поддержива­ющей метадоновой терапии для лечения нар­комании,  может  развиваться  перекрестная толерантность к опиоидам. Таким пациентам необходимы более высокие дозы, чем тем, кто ранее не принимал опиоиды. Для назначения метадона с целью лечения наркомании в США требуется специальная лицензия. Следователь­но, при назначении метадона пациентам с онко­логическими заболеваниями в рецепте должно быть указано «для лечения болевого синдрома».

Опиоиды короткого действия назначаются в сочетании с опиоидами длительного действия при терапии прорывной боли. Доза перораль-ных опиоидов при данном типе боли составля­ет обычно 10-20% от суточной дозы препара­та при пероральном приеме. Вводить опиоиды в этой дозе можно практически каждый час.

Побочные эффекты опиоидов обычно пре­дотвратимы или легко корригируются (для по­лучения полной информации см. главу 3).

У большинства пациентов, принимающих опиоиды в качестве противоболевой терапии, возникает запор. Для профилактики запора обычно с хорошим эффектом применяются комбинированные стимулирующие и смягчаю­щие слабительные, например сенна и докусат натрия. При повышении дозы опиоидов, доза слабительного/смягчающего средства так­же должна увеличиваться. Такие меры, как изменение пищевого рациона, введение ком­понентов, увеличивающих объем кишечного содержимого, таких как метилцеллюлоза, и увеличение объема потребляемой жидкости, не всегда достаточны для предотвращения раз­вития запора на фоне опиоидной терапии у па­циентов с онкологическими заболеваниями.

Тошнота на фоне опиоидной терапии встре­чается более часто у пациентов, ранее не при­нимавших опиоиды. Назначение противорвот-ных средств (антиэметиков) по схеме в первые 24—48 часов после первичного появления тош­ноты позволяет избежать возобновления этого побочного эффекта в дальнейшем. В некоторых случаях требуется более длительное проведе­ние терапии антиэметиками — продолжитель­ностью до 1 недели и более. Поскольку многие пациенты с онкологическими заболеваниями ранее принимали противорвотные средства в процессе химиотерапии, выбирают антиэми-ческий препарат, который лучше переносится, например фенотиазины (включая проклорперазин) или прокинетики (например, метокло-прамид). Антагонисты серотониновых 5-НТЗ-рецепторов, например, ондансетрон и другие препараты этой группы, вероятно, имеют огра­ниченное применение в лечении длительной опиоид-индуцированной тошноты и рвоты.

Седативный эффект, связанный с назна­чением опиоидов, обычно нивелируется при переходе на альтернативные опиоиды (опио-идная ротация или смена опиоидов) или при добавлении к терапии психостимуляторов, на* пример таких, как метилфенидат. В одном ис­следовании пациентам разрешалось введение психостимуляторов в дозах до 20 мг/сут в лю­бое время суток (утро, день или вечер); было выявлено снижение выраженности седативно-го эффекта, уменьшение утомляемости, улуч­шение аппетита, а также нормализация сна. Другие авторы описывают эффективность пре­парата и его безопасность в дозе 60 мг и выше.

Миоклонии обычно встречаются при упо­треблении высоких доз опиоидных препаратов вследствие их нейротоксического эффекта у пациентов с сопутствующей почечной дис­функцией и нередко в случаях прогрессиро-вания злокачественной опухоли. Добавление бензодиазелинов, например клоназепама перо-рально в дозе 0,5 мг 2 раза в день, ежедневно или переход на альтернативные опиоиды мо­жет вызвать уменьшение миоклонических по­дергиваний, развившихся на фоне терапии. В главе 9 подробно описывается терапия опиоид-индуцированных миоклонии.