Фармакотерапия включает неопиоидные анальгетики (парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты), опиоиды и адъювантные анальгетики. Подробно этот вопрос обсуждался в главе 3. Специфическое применение каждого из этих препаратов при онкологических заболеваниях рассматривается ниже. Вследствие большого разнообразия болевых синдромов при онкологических заболеваниях рекомендуется комплексная, многокомпонентная терапия. Она может включать использование неопиоидных анальгетиков, опиоидов и адъювантных анальгетиков в сочетании с нефармакологическими методами лечения. Такая комбинированная терапия (например, морфин в сочетании с габапентином) продемонстрировала лучший эффект в отношении облегчения боли, чем монотерапия (применение каждого из этих препаратов в отдельности).
Парацетамол
Механизм действия не до конца изучен. Парацетамол — анальгетик и антипиретик с ограниченным противовоспалительным эффектом. Выпускается в форме для перорального приема, максимальная рекомендуемая доза — 4000 мг/сут. Непреднамеренная передозировка парацетамола нередка, так как препарат содержится в качестве одного из компонентов во многих комбинированных безрецептурных препаратах, включая препараты для лечения простуды и снотворные. Коррекция дозы необходима у пациентов с нарушением функции печени, включая метастазы в печень. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Представляют собой анальгетики, антипиретики и противовоспалительные препараты. Включают как более старые неселективные ингибиторы циклооксегеназы, так и селективные ингибиторы цикло-оксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Неселективные НПВП, например ибупрофен и напроксен, ингибируют ЦОГ, что теоретически обеспечивает анальгезию, а также служит причиной развития побочных эффектов. Эти побочные эффекты включают желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции почек и нарушения свертывания крови. Принимая во внимание соотношение риска и положительные эффекты этих препаратов, НПВП представляют собой эффективные препараты, являющиеся неотъемлемой частью комплексной терапии боли у определенных категорий пациентов с онкологическими заболеваниями.
В настоящее время в США НПВП выпускаются в формах для перорального приема, за исключением кеторолака, и для парентерального введения. Вследствие мощного воздействия этих препаратов на уровень про-стагландинов в почках и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, потенциально приводящего к почечной недостаточности или желудочно-кишечному кровотечению, кеторо-лак достаточно редко применяется в терапии боли у больных с онкологическими заболеваниями, за исключением его назначения коротким курсом в послеоперационном периоде или после других инвазивных процедур.
Предполагается, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, применяющиеся с 1999 года, обеспечивают защиту от нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые обычно возникают при приеме НПВП, особенно у онкологических больных. Кроме того, изучалось возможное влияние целекоксиба в профилактике развития рака толстой и прямой кишки (колоректальный рак) и при других онкологических заболеваниях. Тем не менее опасения возможного развития побочных эффектов ингибиторов ЦОГ-2 со стороны сердечно-сосудистой системы послужили причиной изъятия рофекок-сиба и валдекоксиба с фармацевтического рынка США. Беспокойство вызывал повышенный риск острой сердечно-сосудистой патологии, включая острый инфаркт миокарда, связанный с применением высоких доз (>25 мг) этих препаратов. И хотя целекоксиб в настоящее время разрешен к применению в США, Национальный институт здоровья заявил о приостановлении использования целекоксиба в крупном клиническом исследовании профилактики онкологических заболеваний в проктологии, проводимом Национальным институтом рака.
Проводилоа исследование эффективности приема целеко! сиба с целью профилактики аденомы в дозах 4( 800 мг/сут по сравнению с группой, принимающей плацебо. Исследование было прекращено, поскольку анализ промежуточных результатов демонстрировал 2,5-кратное повышение риска сердечно-сосудистой патологии у участников эксперимента, принимающих препарат по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (см. http:/ / www.nih.gov/news/рг/dec2004/od-17.htm). Основной механизм развития этих сердечно-сосудистых нарушений не до конца ясен, хотя предлагается гипотеза об участии простациклинов и тромбоксана. Неселективные ингибиторы ЦОГ-2, или традиционные НПВП, подавляют как синтез простациклинов (которые предотвращают образование тромбоцитарного сгустка и агрегацию тромбоцитов, а также вызывают вазодилатацию), так и синтез тромбокса-нов (которые способствуют образованию тромбоцитарного сгустка и агрегации тромбоцитов и вызывают вазоконстрикцию). Селективные ингибиторы ЦОГ-2 блокируют только простаци-клины, гипотетически приводя к повышенному риску образования кровяных сгустков. Тем не менее предполагаются альтернативные механизмы. Планируя проведение терапии целекок-сибом, следует тщательно взвесить риск и преимущества (предполагаемую эффективность) препарата, определить продолжительность и цели терапии.