Заключение. Пострадавшие с закрытым повреждением мочевого пузыря, особенно сочетающимся с переломом костей таза, нижних конечностей, повреждением органов брюшной полости, черепно-мозговой травмой, относятся к категории наиболее тяжелых больных и нуждаются в оказании специализированной медицинской помощи. Решающее значение в исходе травмы имеет время с момента ее возникновения до поступления пострадавшего в лечебное учреждение.
Количество нераспознанных разрывов мочевого пузыря и диагностических ошибок возрастает пропорционально увеличению времени между моментом травмы и госпитализацией больного, что следует объяснить развитием тяжелых осложнений, которые определяют особенности клинического течения травматической болезни. Результат лечения больных с травмой мочевого пузыря зависит от правильного выбора методов диагностики и хирургической тактики.
Все пострадавшие с травмой мочевого пузыря нуждаются в интенсивной терапии, а часть из них — в реанимационных мероприятиях как до, так и после оперативного вмешательства. Состояние обратимого шока не может служить противопоказанием к операции. Оперативное вмешательство в большинстве случаев необходимо осуществлять параллельно с противошоковой терапией, а саму операцию следует рассматривать как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий. Шок, вызванный повреждением внутренних органов, костей скелета, черепа, значительно ограничивает проведение необходимых инструментальных исследований, что не позволяет своевременно выявить разрыв мочевого пузыря, который нередко обнаруживают в ходе ревизии брюшной полости на фоне развившегося перитонита.
Лечение травмы мочевого пузыря хирургическое. Только в отдельных наблюдениях изолированной травмы мочевого пузыря, локализованной внебрюшинно и протекающей без осложнений, допустимо консервативное лечение больного на фоне эвакуации мочи постоянным катетером, установленным по уретре. Практика показала целесообразность одномоментной операции при лечении больных с повреждением мочевого пузыря и органов брюшной полости. Одноэтапные оперативные вмешательства из лапаротомно-го доступа позволяют осуществить широкую ревизию брюшной полости, выявить и устранить повреждение паренхиматозных и полых органов, травму мочевого пузыря. Двухэтапное хирургическое лечение оправдано в основном при сочетанной травме мочевого пузыря и опорно-двигательного аппарата.
Последовательность оперативных вмешательств определяют на основании оценки тяжести возникших осложнений доминирующей травмы. Хирургическую коррекцию скелетной травмы следует производить в более поздние сроки, когда будут полностью устранены опасные для жизни осложнения травмы внутренних органов.
Надлобковое дренирование мочевого пузыря после травмы предупреждает развитие гнойно-септических осложнений в зоне оперативного вмешательства и острого пиелонефрита. Цистостомия не увеличивает продолжительность стационарного лечения. «Глухой» шов мочевого пузыря допустим только при свежих и одиночных разрывах, когда отсутствуют симптомы перитонита, пиелонефрита, инфравезикальной обструкции, и относительно безопасен у женщин.
Гнойно-септические осложнения развиваются в основном у больных с сочетанной травмой, поступивших в стационар со значительным опозданием (через I сут и более) после получения травмы. Эти осложнения являются основными среди причин летального исхода у травмированных больных. Грозными и подчас фатальными осложнениями послеоперационного периода являются респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое) и отек головного мозга, травматический шок, сепсис, пневмония, перитонит, гнойный пиелонефрит. Эти осложнения возникают главным образом у лиц с тяжелой скелетной политравмой, травмой черепа в сочетании с повреждением органов брюшной полости. Лечение больных с тяжелым множественным повреждением костей скелета, жизненно важных органов представляется проблематичным, а прогноз — нередко весьма сомнительным.
Частота, тяжесть осложнений и, следовательно, летальность при травме мочевого пузыря остаются достаточно высокими. Тем не менее благодаря усовершенствованию организационных методов ведения таких больных, хирургической тактики, методов реанимации и интенсивной терапии положительные результаты лечения удается получить у большинства (80%) пострадавших.
131