7. О чем важнее всего знать больным диабетом, планирующим беременность?
Наиболее важная рекомендация при консультировании больных, планирующих беременность, - необходимость оптимального контроля гликемии перед зачатием. Однако почти 2/3 больных диабетом женщин не обращаются за консультацией заранее. Это возлагает особую ответственность на участковых врачей, эндокринологов и акушеров-гинекологов, обслуживающих женщин детородного возраста. По данным одного из ретроспективных исследований, добиться оптимальной компенсации сахарного диабета перед зачатием пытаются менее 40% женщин. В то же время смертность плодов и новорожденных, а также частота врожденных пороков у детей, в 4 раза превышает эти показатели у женщин, до зачатия обращающихся в женские консультации.
8. Почему контроль гликемии у матери необходим для благополучия плода?
Поддержание нормогликемии у матери - важнейшее условие профилактики пороков развития плода в первом триместре, макросомии во втором и третьем триместрах и нарушения обмена веществ у новорожденных. В экспериментах на мышах установлено, что гипергликемия изменяет экспрессию генов, регулирующих апоптоз, еще до имплантации бластоциста, что вызывает гибель зародышей. Введение инсулина животным позволяло предотвратить такой исход беременности. Эти данные могут объяснить высокий риск потери плода в первом триместре у женщин с некомпенсированным сахарным диабетом.
Частота врожденных пороков у потомства матерей с сахарным диабетом?
Частота врожденных пороков у детей, матери которых больны диабетом, в начале инсулиновои эры достигала 33%. За последнее десятилетие (в связи с внедрением самоконтроля гликемии и ужесточением критериев компенсации заболевания) этот показатель снизился до < 10%. По данным DCCT, при своевременном начале интенсифицированной инсулинотерапии частота спонтанных абортов и врожденных пороков у детей не отличается от таковой у потомства женщин без диабета.
11. Какие риски связаны с беременностью на фоне приема пероральных сахароснижающих средств?
Производные сулырошишоченимы и метформии, ми-видимому, не обладают тератогенным эффектом. Ретроспективный анализ исходов беременности у 332 женщин с сахарным диабетом 2 типа, находившихся на диетотерапии, инсулинотерапии или принимавших производные сульфонилмочевины в первые 8 недель беременности, не выявил существенной разницы. Однако этот вопрос нуждается в более масштабных исследованиях. Больных сахарным диабетом, заранее планирующих беременность, следует переводить на инсулинотерапию еще до зачатия, поскольку оптимальные дозы инсулина должны быть определены до критического периода эмбриогенеза.
12. Чем глибурид отличается от других производных сульфонилмочевины?
Глибурид - единственный препарат из производных сульфонилмочевины, не проникающий через плаценту и практически не влияющий на секрецию инсулина у плода. Однако в единственном крупном рандомизированном проспективном исследовании этого вопроса глибурид назначался женщинам с диабетом беременных лишь после 24-й недели.
13. Можно ли продолжать прием пероральных сахароснижающих средств при наступлении беременности?
Исходя из данных одного крупного рандомизированного контролируемого исследования с участием женщин с диабетом беременных, при беременности рекомендуется прекратить прием этих средств, за возможным исключением глибурида, прием которого должен быть ограничен вторым и третьим триместром.
15. Какие рекомендации следует давать до зачатия женщинам с артериальной гипертонией, принимающим ингибиторы АПФ или имеющих факторы риска ИБС?
Хотя неблагоприятные последствия приема этих препаратов в первом триместре не доказаны, безопаснее все же заранее вместо ингибиторов ЛИФ начать прием других гипотензивных средств (антагонисты кальция, метилдофа, гидралазин). Женщин с диабетической нефропатией, получающих ингибиторы АПФ и заранее не планирующих беременность, следует предупредить, что при любой задержке цикла нужно прекратить прием этих препаратов, заменяя их более безопасными, и провести тест на беременность.
16. Как влияет беременность при сахарном диабете на исходы ИБС?
У беременных с сахарным диабетом чаще регистрируются неблагоприятные исходы ИБС. При наличии любых дополнительных факторов риска (гиперлипопротеи-немия, артериальная гипертония, курение, возраст > 35 лет или отягощенный семейный анамнез) следует еще до зачатия проверить состояние сердца с помощью функциональных проб. При беременности минутный объем сердца увеличивается на 25%, значительно снижается периферическое сосудистое сопротивление (что может уменьшить кровоток в коронарных артериях) и возрастает потребление кислорода миокардом; все это ограничивает возможность удовлетворения потребностей сердечной мышцы. В родах потребности миокарда возрастают еще больше, а выброс ка-техоламинов в это время может приводить к его ишемии.