11. Какие лабораторные исследования рекомендуются в течение первого часа терапии ДКА?
- Определение исходного уровня электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы в крови, общий анализ мочи, определение кетоновых тел в моче и крови и регистрация электрокардиограммы ( ЭКГ).
- При плохом состоянии больного, одышке или низком уровне бикарбоната в сыворотке (<10 мэкв/л) - определение газов в артериальной крови.
- Внесение в регистрационный лист данных о потреблении жидкости и диурезе, а также результатов лабораторных исследований (рис. 2.1).
- Выяснение факторов, которые могли спровоцировать развитие ДКА (например, инфекции, инфаркт миокарда).
12. Кратко изложите стратегию инфузионной терапии и введения калия в течение первого часа лечения ДКА.
Жидкости: изотонический раствор хлорида натрия, 15 мл/кг/час (~1 л/час при массе тела 70 кг).
Калий: при остроконечных или нормальных зубцах Т на ЭКГ вводить калий необязательно. При низких же зубцах Т или появлении волны U (указывающей на гипокалиемию), к каждому литру в/в вводимых жидкостей добавляют 40 мэкв калия хлорида (КС1).
13. Как вводят инсулин в течение первого часа терапии ДКА?
Одномоментно в/в вводят 10-20 ЕД инсулина, после чего начинают его постоянную капельную инфузию со скоростью 5-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг/час). Для этого к 1 литру изотонического раствора добавляют 500 ЕД обычного инсулина (концентрация 0,5 ЕД/мл). Первыми 50 мл полученного раствора промывают инфузионную систему, а затем подсоединяют ее к постоянному в/в катетеру. Для в/в введения используют только обычный инсулин.
14. С оценки каких показателей следует начинать второй час терапии ДКА?
1. Оценивают дыхание больного, показатели жизненно важных функций, степень сознания и обезвоживания, а также измеряют диурез.
2. Повторно определяют концентрацию электролитов и глюкозы в крови и кетоновых тел в моче и крови.
15. Кратко изложите принципы инфузионной терапии и введения калия на втором часу лечения ДКА.
Жидкости: продолжают введение изотонического раствора со скоростью примерно 1 л/час.
Калий: количество КС1, добавляемого к инфузионным растворам корригируют с тем, чтобы поддерживать концентрацию калия в сыворотке на уровне 4-5 мэкв/л. В ходе лечения может возникнуть необходимость введения КС1 в концентрации 40 мэкв/л.
16. Как вводят инсулин на втором часу лечения ДКА?
Продолжают использовать обычный инсулин. При падении уровня глюкозы ниже 250 мг% к вводимому солевому раствору добавляют глюкозу (в конечной концентрации 5-10%). Если уровень глюкозы в сыворотке не снижается, скорость ин-фузии инсулина можно удвоить. Оптимальная скорость снижения уровня глюкозы составляет 100 мг%/час. В течение первых 4-5 часов терапии нельзя допускать падения уровня глюкозы в сыворотке ниже 250 мг%.
17. Опишите основные этапы терапии ДКА в течение третьего и последующих часов,
- Оценивают состояние больного и повторно определяют показатели, описанные выше (п. 14).
- Жидкости: скорость инфузионной терапии приводят в соответствие с объемом и осмоляльностью плазмы. При эуволемии или гипернатриемии не исключен на замена физиологического раствора на 0,45%-ный раствор NaCl.
- Калий: варьируют добавки КС1 к раствору
- Инсулин: продолжают инфузию до устранения ацидоза; при необходимости к инсулину добавляют глюкозу.
18. Когда можно прекратить инфузию инсулина?
Как только анионный интервал нормализуется, рН достигнет или превысит а уровень бикарбоната в сыворотке - 18 мэкв/л, больного можно переводить на подкожные инъекции обычного инсулина или инсулина лизпро перед приемом пииди. Инфузию инсулина можно прекратить через 30 минут после первой подкожной инъекции. Если больной не может принимать пищу, вводят 5 ЕД обычного инсулина или инсулина лизпро, продолжая в/в введение раствора глюкозы; инъекции инсулина или инсулина лизпро повторяют каждые 4 часа, ориентируясь на концентрацию глюкозы в крови (по 5-15 ЕД).
19. Какие дополнительные меры могут потребоваться при лечении ДКА?
- При исходном уровне фосфора в сыворотке < 1 мг% может потребоваться введение фосфата калия со скоростью 10-20 мэкв/час в составе инфузируемых растворов.
- Введение бикарбоната натрия рекомендуется только при наличии других причин тяжелого ацидоза (например, сепсиса или лактацидоза), или резкого снижения рН артериальной крови (< 6,9). В этих случаях его растворяют в инфузируемых растворах и вводят в течение 1 часа и более.
- У каких больных при ДКА возникает риск отека мозга? Как их лечить? Риск отека мозга при ДКА характерен для больных с впервые выявленным диабетом и больных молодого возраста. Если у больного в процессе лечения ДКА внезапно возникает головная боль или спутанность сознания, необходимо немедленно ввести маннитол из расчета 1 мг/кг массы тела.