Какие нормальные физиологические изменения при беременности влияют на результаты обследования и лечения дыхательной системы?
В результате увеличения объема циркулирующей крови верхние дыхательные пути становятся отечными, капилляры в них наполнены, что повышает при беременности риск развития носовых кровотечений и обструкции верхних дыхательных путей. Интубацию следует проводить осторожно, интубации через нос желательно избегать. Если она необходима, нужно выбирать более тонкую и хорошо смазанную трубку и вводить ее очень аккуратно.
За время беременности диафрагма поднимается на 4 см, уменьшая длину легких на 4 см и снижая кислородный резерв. Для компенсации уменьшенной длины легких окружность грудной клетки увеличивается на 6 см, а ее поперечный размер — на 2 см. Остаточный объем легких снижается до 800 мл, а функциональная остаточная емкость (объем газа, остающийся в легких в конце нормального выдоха) снижается на 20%, до 1350 мл. Снижение емкости легких компенсируют расслабление связок и поворот краев ребер кнаружи, поэтому жизненная емкость легких существенно не меняется. Эти изменения предрасполагают к развитию гипоксии и одышки. При подъеме диафрагмы затрудняется расправление нижних долей легких, что предрасполагает к появлению ателектазов. Одышка наблюдается у 60% беременных женщин. Поэтому для беременных пациенток особенно важно избегать положения Тренделенбурга, затрудняющего у них адекватное дыхание.
При беременности потребность в кислороде в связи с ростом плода и повышениемуровня метаболизма у матери может возрастать на 10-20%. Дыхательный объем возрастает до 600 мл, а частота дыхательных движений может повышаться на 15%, что увеличивает минутный объем дыхания на 26-50%. Эти изменения приводят к развитию хронической гипервентиляции и компенсаторного дыхательного алкалоза.
Уровни газов артериальной крови (ГАК) изменяются следующим образом. Повышаются парциальное давление кислорода (100-104 мм рт. ст.) и насыщение крови) кислородом (>96%), снижаются парциальное давление углекислого газа (Расо2*25-32 мм рт. ст.) и количество бикарбоната (18-22 мЭкв/л). Эти изменения обеспечивают градиент концентраций кислорода и углекислого газа, благоприятный для плода. Расо2 артериальной крови у беременной женщины достигает 35-40 мм рт. ст., что| может указывать на наличие дыхательного ацидоза. рН восстанавливается путем выведения бикарбоната почками, что у беременной, получившей травму, приводит к уменьшению буферной емкости крови.
Какие нормальные физиологические изменения при беременности влияют на результаты обследования и лечения сердечно-сосудистой системы?
Беременность для сердечно-сосудистой системы напоминает нагрузочный тест. Изменения начинаются на 4-6-й неделях и сохраняются приблизительно до 34-й недели беременности. Все эти изменения направлены на защиту организмов как матери, так и плода, а также на повышение снабжения плода кислородом и питательными веществами.
Анатомические изменения в сердце. По мере увеличения матки и подъема диафрагмы сердце смещается вверх и поворачивается вперед и влево, что вызывает смещение его электрической оси влево на 15° и появление зубцов Q, в отведениях II и aVF Увеличение объема циркулирующей крови вызывает гипертрофию миокарда. У 90% беременных женщин в фазе изгнания крови выслушивают систолические шумы. Первый и третий тоны сердца более громкие, наблюдается также выраженное расщепление тонов закрытия митрального и трехстворчатого клапанов. На электрокардиограмме (ЭКГ) значимых изменений нет, хотя часто наблюдаются ранние предсердные и желудочковые экстрасистолы. Также могут появляться уплощенные или отрицательные зубцы Т.
Сердечный выброс (СВ). У беременных женщин повышен сердечный выброс и снижено системное сосудистое сопротивление. В течение первого триместра беременности СВ увеличивается на 20-30%, или на 1,5 л/мин, и достигает максимального значения 6-7 л/мин (прирост на 40-50%) в конце второго триместра в ответ на выработку катехоламинов или в связи с функциональным артериовенозным шунтированием 20-30% кровотока в плацентарном русле, имеющем низкое сопротивление. СВ если его измерять в положении лежа на боку, остается повышенным до родов.
Частота сердечных сокращений к третьему триместру увеличивается на 10-20 : ударов в минуту по сравнению с уровнем до беременности вследствие увеличения объема циркулирующей крови и потребности в кислороде. И в период бодрствования, и во сне нормальной считают частоту пульса 80-95 уд./мин. Длительное повышение частоты пульса более 100 уд./мин может свидетельствовать о гиповолемии.
Артериальное давление в первом триместре изменяется слабо. В течение второго и третьего триместров сосуды вследствие выработки прогестерона расширяются, что приводит к развитию относительной резистентности к вазопрессорному действию ренина и ангиотензина И. Во втором триместре систолическое артериальное давление снижается на 5-15 мм рт.хт., а диастолическое — на 5-10 мм рт.хт. (уровень минимален на 28-й неделе беременности), в среднем до 102/55 мм рт.хт. Кроме того, увеличивается пульсовое давление. Затем в течение третьего триместра артериальное давление вследствие увеличения объема циркулирующей крови и венозного застоя повышается в среднем до 108/67 мм рт.хт.
Повышение артериального давления по сравнению с уровнем до беременности всегда считают патологическим. Организм беременных при преэклампсии утрачивает резистентность к действию ангиотензина, и в положении лежа на спине у женщин появляется гиперчувствительность к ренину и ангиотензину, обеспечивающим по механизму обратной связи коррекцию возникающего в этом положении снижения венозного возврате. Диастолическое артериальное давление выше 90 ммрт. ст. может свидетельствовать о гипертонии беременных и требует обращения к врачу.
Венозное давление: в связи с депонированием и застоем крови в венах в течение третьего триместра центральное венозное давление по сравнению с уровнем до беременности снижается вдвое. Сдавление нижней полой вены маткой приводит к повышению давления в тазовых и периферических венах и к застою крови в нижних конечностях, который может усиливать кровотечения при повреждении мягких тканей, при переломах костей таза и даже при мелких ранениях нижних конечностей. Это сдавление также может вызвать развитие варикозной болезни и судорог в ногах. Периферический кровоток: в первом и втором триместрах снижение периферического сопротивления связано с повышением периферического кровотока. Соответственно, у беременной в состоянии шока кожа будет теплая и сухая, но не холодная и влажная.