Шум в сердце

В практике врача шум в сердце, определяемый при аускультации, часто является тем отправным моментом, с которого начинается постановка диагноза. Существуют правила выслушивания тонов и шумов сердца — это точки выслушивания и соблюдение условий, при которых их можно качественно оценить.

При аускультации важна систематическая оценка времени возникно­вения шума относительно тонов сердца, а также его характеристик. Од­нако качественная оценка временных и частотных характеристик шума требует необходимого опыта и компетенции. С другой стороны, широкое распространение современных информативных методов исследований (эхокардиография, КГ) в этом отношении частично уравнивают воз­можности, с одной стороны, опытного специалиста и с другой — врача, не обладающего таким опытом. Важно помнить, что полноценное физикальное обследование пациента и своевременное направление его при обнаружении шума в сердце на специальное исследование (эхокардиог­рафия) совершенно необходимы в каждом случае, если врач неуверен в том, что шум является т. н. физиологическим или «невинным» и диа­гноз уже поставлен в специализированном поликлиническом или стаци­онарном отделении.

Шумы в сердце возникают при патологических приобретенных или врожденных изменениях клапанов, перегородок, камер сердца и от­водящих сосудов (аорта, легочная артерия). Нередко, особенно у молодых людей и женщин, может выслушиваться т.н. «невинный» или функцио­нальный систолический шум, обычно в проекции митрального клапана, который не обусловлен клапанной или другой патологией сердца. Это ус­танавливается при эхокардиографическом исследовании. Кроме того, при этом исследовании часто выявляется гемодинамически незначимая регургитация на атриовентрикулярных клапанах и клапане легочной артерии при отсутствии изменений в них, которая не определяется аускультативно.

Систолический шум является звуковым эквивалентом турбулентно­го кровотока в систолу через:

• нормальный аортальный клапан или клапан легочной артерии при увеличенном св (функциональный шум изгнания) или расширении корня аорты или ствола легочной артерии (относительный стеноз)
• суженное отверстие аортального клапана или клапана легочной ар­терии (клапанный стеноз) или суженный выносящий тракт левого или правого желудочка (подклапанный стеноз) JP? атриовентрикулярные клапаны при неполном их закрытии (функцио­нальная или органическая недостаточность)
• дефект межжелудочковой перегородки

Причины возникновения диастолического шума:

• недостаточность клапанов аорты и легочной артерии
• стеноз или тяжелая недостаточность атриовентрикулярных клапанов (вследствие несоответствия их размеров объему протекающей через них крови)
• наличие другого препятствия кровотоку через атриовентрикулярные отверстия (миксома, шаровидный тромб),
• открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегород­ки с большим сбросом крови, дефект межпредсердной перегородки

Систоло-диастолический шум (который начинается в систолу и, достигая максимума ко II тону, продолжается в диастолу) свидетельс­твует о наличии функционирующего сообщения между камерами сердца или крупными сосудами в обе фазы сердечного цикла, например, при от­крытом артериальном протоке.

Систолический и диастолический шумы у одного больного могут вы­слушиваться при сочетанных пороках, причем для каждого из них с ха­рактерными особенностями в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности, выраженности клапанного поражения и состояния компенсации сердечной деятельности. При аускультации сердца важно оценивать и его тоны. Характеристика тонов и шумов сердца и состоя­ний, при которых они наблюдаются, представлены в таблице 1.6.2.