Непрерывно-рецидивирующая ПТ — наличие непродолжителных приступов, состоящих из 5—20 или большего числа наджелудочковых экстрасистол, разделенных несколькими синусовыми сокращениями.
Политопная (хаотичная) предсердная тахикардия — чаще наблюдается при хроническом легочном сердце (60—85% случаев); обычно протекает непароксизмально или в виде часто повторяющихся коротких приступов. Политопную ПТ дифференцируют с мерцательной аритмией. С другой стороны, она может указывать на высокий риск развития мерцания предсердий.
ЭКГ-диагностика полиморфной ПТ:
постоянно изменяющаяся форма предсердных комплексов; постоянное изменение интервалов РР и PR, нередко АВ-блокада II ст. при нерегулярности ритма предсердные комплексы четко контуриру-ются и отделены друг от друга изолинией.
АВ-тахикардии
Выраженность гемодинамических расстройств и симптоматика при А тахикардии (АВТ), в основном, зависит от ЧСС (уменьшение диастол ческого наполнения ЛЖ) и величины органического поражения мио да, если таковое имеется (смотри выше на стр. 79).
Тахикардия из АВ-соединения
От выскальзывающего и ускоренного узлового ритма непароксиз-тахикардия из АВ-соединения отличается только частотой сердечных сокращений. В отличие от пароксизмальной для нее характерно постепенное ускорение ЧСС и замедление перед прекращением (ЧСС редко превышает 130 в мин).
ЭКГ-диагностика АВ-тахикардии:
- ритм АВ-соединения
- ЧСС>100уд./мин. I
Сравнительно редко отмечается ретроградное проведение к предсердиям (зубцы Р отрицательные во II отв. и расположены позади qrs в области сегмента ST или зубца Т) — дифференциальная диагностика с реципрокной АВ-тахикардией с участием ДПП (смотри ниже).
Реципрокные АВ-тахикардии
Если исключить мерцательную аритмию, 85—90% всех пароксиз-мальных тахиаритмии составляют реципрокные АВ-тахикардии (АВТ). Реципрокные АВТ с участием и безучастия дополнительных путей проведения встречается примерно с одинаковой частотой. Клинические проявления, ЭКГ-признаки во время приступов, характер и последовательность лечебных мероприятий (за исключением хирургического лечения) при этих двух видах тахикардии одинаковы.
При реципрокной АВ-узловой тахикардии импульс циркулирует внутри АВ-узла и распространяется антероградно по системе Гиса-Пуркинье на желудочки и ретроградно — на предсердия (антероградно — по медленному пути, ретроградно — по быстрому пути). Зубцы Р не регистрируются на ЭКГ, реже фиксируются позади QRS-комплексов (ретроградный зубец Р, «псевдозубец» S во II отв., «псевдозубец» г' в отв. V,).
Редкая форма АВ - узловой реципрокной тахикардии
В отличие от обычной АВТ при редкой форме циркуляция импульса внутри АВ-узла происходит в противоположном направлении: антероградно по быстрому пути, а ретроградно по медленному пути. В результате ретроградные зубцы Р регистрируются перед комплексами QRS. Второй особенностью этого варианта АВТ является преимущественно хронический, непрерывно-рецидивирующий характер течения.
Реципрокная АВ- тахикардия, обусловленная наличием дополнительного пути («скрытый синдром ВПВ»)
Скрытый дополнительный путь способен проводить импульсы только в ретроградном направлении. На ЭКГ нет никаких признаков пред-возбуждения желудочков. Во время тахикардии циркуляция импульса происходит через все отделы сердца: антероградно — от предсердий к желудочкам по нормальной проводящей системе сердца, редроградно — от желудочков к предсердиям, по аномальному пути. Предсердные комплексы всегда регистрируются отдельно от желудочковых — в области сегмента st или зубца т, форма их может быть любой в зависимости от локализации дополнительного пути (чаще при расположении его слева — зубцы р отрицательные в отв. I и V6).
Реципрокная АВ-тахикардия у больных с синдромом ВПВ
Чаще встречается т.н. ортодромная тахикардия, вовремя которой импульсы проводятся от предсердий к желудочкам по нормальной проводящей системе, а ретроградно на предсердия — по пучку Кента. Комплексы qrs при ортодромной тахикардии становятся нормальными в отличие от измененных исходных. При синусовом ритме импульс антероградно на желудочки распространяется одновременно по системе Гиса и по пучку Кента (признаки предвозбуждения). Ранняя предсердная экстрасистола застает дополнительный путь в состоянии рефрактерности (продолжительность рефрактерного периода дпп превышает рп ав-узла), распространяется на желудочки по нормальному пути и на предсердия через дпп, вышедший из состояния рефрактерности — запуск волны re-entry. Относительно поздние предсердные экстрасистолы проводятся как правило по двум путям одновременно. Запуск тахикардии возможен и после желудочковой экстрасистолы, блокированной в ав-узле и проведенной на предсердие по пучку Кента, или на фоне синусовой тахикардии после критического увеличения чсс или, наоборот, урежения синусового ритма, после выскальзывающего сокращения из ав-соединения. ЭКГ-признаки:
- признаки предвозбуждения желудочков при синусовом ритме нормальные qrs-комплексы во время тахикардии (если нет нарушения внутрижелудочковой проводимости)
- зубцы р располагаются в области сегмента st, или зубца т, или не идентифицируются
- наличие ранней предсердной экстрасистолы без признаков предвозбуждения перед запуском тахикардии
Значительно реже при синдроме впв встречается антидромная над-желудочковая тахикардия. Циркуляция импульса происходит в обратном направлении: антероградно по пучку Кента (признаки предвозбуждения желудочков), ретроградно по нормальной проводящей системе. Во время тахикардии признаки предвозбуждения желудочков максимально выражены, а предсердные комплексы имеют ретроградную форму и расположены перед комплексами QRS (у больных с синдромом ВПВ типа Ма-хейма — позади QRS2).