Желудочковая тахикардия - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

Наши новости

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали...

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на...

Стоимость дешевых лекарств может вырасти на треть!

Дешевые лекарственные препараты, в скором времени, могут...

Правительство РФ хочет следить за хирургами во время операцийСъемка во время операции

Российские законотворцы всерьез рассматривают...

Наши ученые разработали новый метод лечения рака

В Калужской области провели первую операцию методом...

Граждане РФ получат оплачиваемый рабочий день для диспансеризацииДень оплачиваемого отпуска для деспансеризации

Новый закон предложен к рассмотрению депутатами Госдумы....


ЖТ является тахикардией с регулярным ритмом и широким комплек­сом QRS. В целом, всегда рассматривайте тахикардию с регулярным ритмом и широким комплексом QRS как желудочковую за исключением случаев, когда доказано обратное. При сомнениях в диагнозе (ЖТ или аберрантная СВТ) лечение проводите, как для ЖТ. Точный диагноз ЖТ иногда является затруднительным. Наиболее значимые диагностические признаки ЖТ обсу­ждаются ранее в этой главе.

При лечении ЖТ часто используется кардиоверсия, особенно у паци­ентов с острым ИМ, а также при ЧСС > 200 в 1 мин и при наличии гемодинамических расстройств и коронарной недостаточности.

Лечение постоянной формы ЖТ приведено на рис. 14.3. Препараты используются с осторожностью ввиду комбинированного действия аритмии и препаратов на артериальное давление. Во время лекарственной терапии должна присутствовать возможность немедленного выполнения кардиоверсии, которая является обоснованной терапией первой линии.

  • Лидокаин.
При неэффективности используйте:
  • Прокаинамид.
  • Дизопирамид.
  • Флекаинид.
  • При возникновении гемодинамических нарушений на любом этапе применения антиаритмических препаратов немедленно используй­те электрическую кардиоверсию.
  • Если ЖТ возникает в первые 48 ч после острого ИМ, антиаритми­ческий препарат вводится внутривенно в течение 24 ч после кар-диоверсии.
  • Если ЖТ возникает через 48 ч после развития ИМ и отсутствуют клинические признаки ишемии, то, вероятно, появление аритмии связано с наличием аневризмы. Такая аритмия купируется при помощи в/в введения лидокаина или других препаратов, при этом сразу же назначается пероральный препарат, прием которого про­должается минимум 3-6 месяцев.
  • При наличии ишемии и свежего ИМ в анамнезе рекомендуется на­чать терапию В-блокаторами, которые показали эффективность в ис­следованиях различных дрорм ЖТ. р-блокаторы являются антиишемическими препаратами, способными нивелировать клиническую симптоматику и предотвращать развитие ЖТ вне зависимости от их действия на желудочковую эктопию. К тому же они продемонстри­ровали снижение смертности среди пациентов после ИМ и при СН, которая является предшественником летальных аритмий.
  • Определенные достоинства имеет классификация Bigger желудоч­ковых аритмий на доброкачественные и злокачественные /14/.

Летальные желудочковые аритмии

  • ФЖ вне стационара.
  • Устойчивая ЖТ.
  • Тахикардия по типу torsades de pointes (пируэтная).

Все три эти категории больных требуют проведения терапии.

1.ФЖ вне стационара: выжившие после ФЖ вне стационара больные представляют собой терапевтическую дилемму. У них не наблюдается четко­ го ответа на терапию; их лечение производится либр путем подбора препара­та, либо применения комбинации препаратов во время ЭФИ, либо пробно на­значается амиодарон. Пациенты, выжившие после эпизода внегоспитальной ФЖ при отсутствии острого ИМ, были включены в исследование CASCADE (Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation). Всего было обследо­вано ИЗ больных, получавших лечение амиодароном, и 115 больных, полу­чавших стандартные антиаритмические препараты. Через 4 года наблюдения в группе амиодарона было зарегистрировано увеличение продолжительности жизни, меньший риск развития шока в ответ на имплантацию дефибриллято­ра, также реже наблюдались послешоковые синкопальные состояния.

2.Устойчивая ЖТ: выбор перорального антиаритмического препа­рата зависит от клинического опыта врача и рекомендаций по применению о/гдельных препаратов и ЭФ-тестирования.  ЭФ-тестирование позволяет подобрать препарат или комбинацию препаратов, более эффективную, чем эмпирическая терапия, и не включающую амиодарон и соталол. Кли­нические испытания подтвердили, что эмпирическое назначение амиодаро­на и соталола предотвращает развитие рецидивов ЖТ и внезапной смерти, особенно у пациентов с СН и инфарктами в анамнезе. Амиодарон менее эффективен при СН и гипертрофической кардиомиопатии, соталол в этом
отношении изучен недостаточно (см. обсуждение амиодарона и соталола).
В одном нерандомизированном исследовании /17/ у 3 из 44 пациентов, по­лучавших терапию под контролем ЭФИ, развилась внезапная смерть, тогда как в отсутствие ЭФИ внезапно погибло 8 из 18 пациентов. Низкая частота развития внезапной смерти также наблюдалась у бессимптомных пациентов, не получавших никакой терапии.

При подборе препаратов сначала можноь допытаться использовать |3-блокатор, дизопирамид и мексилетин, затем комбинацию различных пре­паратов, а потом уже амиодарон. В процессе антиаритмической терапии необходим мониторинг уровня калия и магния крови, а также контроль за интервалом QT. В-блокаторы часто оказываются эффективными в комбина­ции с другими лекарственными средствами, например с мексилетином, но не используются в сочетании с дизопирамидом и часто не нужны при терапии амиодароном. Из р-блокаторов часто применяются метопролол и соталол.

При рефрактерной рецидивирующей опасной для жизни ФЖ эффективной может стать комбинация амиодарона с мексилетином.

Тахикардия по типу «пируэт» (torsadesdepointes, пируэтная) является угрожающей жизни аритмией и проявляется в виде удлинения интервала QT. ЧСС достигает величин 200-250 в 1 мин. Амплитуда и форма желудочкового комплекса постепенно изменяются и в конце концов приобретают веретеноо­бразный рисунок. Направление зубцов R меняется по отношению к изоэлек-трической линии. Такой характер ЭКГ и дал название" «пируэт». В нормальных желудочковых комплексах наблюдается увеличение интервала QT и выступа­ющие волны U. Длительность интервала QT обычно > 500 мс. Эпизод пиру-этной тахикардии длится, как правило, 5-30 с и может самостоятельно купи­роваться с возвращением к нормальному ритму, возникновением выраженной брадикардии, асистолий или ФЖ. Пациенты обычно жалуются на обморочные состояния, сердцебиение.

Среди множества провоцирующих факторов выделяют:

  • Прием антиаритмических препаратов:хинидина, дизопирамида, прокаинамида, соталола, в редких случаях амиодарона и, в особенно­сти, комбинаций амиодарона с хинидином и дизопирамидом. При отсутствии гипокалиемии амиодарон к развитию torsadesdepointesне приводит. Этот препарат успешно применялся для лечения пируэтной тахикардии и может использоваться при ее рецидивах.
  • Прием коронарных вазодилататоров: прениламина и лидофлазина.
  • Прием астемизола, терфенадина и пентамидина.
  • Прием психотропных средств: трициклических антидепрессантов и фенотиазинов.
  • Электролитные нарушения: гипокалиемия и гипомагниемия.
  • Брадикардия при полной поперечной блокаде сердца, синоатриальной блокаде, а также синусовая брадикардия.
  • Синдромы врожденного удлинения интервала QT (с глухотой или без нее).

Среди редких причин выделяют субарахноидальное кровоизлияние, ишемическую болезнь сердца, пролапс митрального клапана, а также исполь­зование жидкой белковой диеты.

Лечение. Поскольку torsadesdepointesявляется брадизависимой арит­мией, самым простым и быстрым способом укорочения интервала QT явля­ется увеличение ЧСС, что обычно приводит к купированию приступа.

Как можно скорее должна быть проведена установка временного искус­ственного предсердного или желудочкового водителя ритма (предпочтитель­нее использовать последовательный АВ-пейсмекер, чем желудочковый води­тель ритма). Обычно эффективной оказывается проведение искусственной кардиостимуляции с частотой 70-90 в 1 мин. Иногда требуется увеличение частоты до 120 в 1 мин. При подготовке к установке пейсмекера или при не­возможности установить его можно использовать в/в инфузию изодротеренола со скоростью 2-8 мкг/мин, приступ при этом иногда купируется в те­чение нескольких минут. Изопротеренол противопоказан при остром ИМ, стенокардии и выраженной гипертензии. Если установка водителя ритма откладывается, то другими возможными лекарственными средствами могут служить атропин, пропранолол в/в, бретилиум. У некоторых пациентов, осо­бенно с приобретенной пируэтцой тахикардией, возвращение к синусовому ритму достигается при болюсном введении 2 г магния сульфата (10 мл 20% раствора) в течение 1 мин.

При врожденном синдроме удлиненного QT применяются р-блокаторы, эффективен прием 40-60 мг пропраножша три раза в день. При проти­вопоказаниях к назначению р-блокаторов применяется фенитоин. В случаях резистентности к терапии устанавливается постоянный кардиостимулятор и назначается постоянный прием |3-блокаторов либо применяется стеллэкто-мия (разрушение левого звездчатого ганглия).

Лечение приобретенного синдрома удлиненного QT сводится к кор­рекции основной причины и исключению приема антиаритмических средств I класса, особенно хинидина, дизопирамида, прокаинамида и соталола.

Leenhardt с коллегами описали комбинированный вариант torsades de pointes. Он отвечает на в/в,введение верапамила и не отвечает на р-блокаторы и амиодарон. Из-за высокой частоты развития внезапной смерти при этом вариан­те строго рекомендуется установка искусственного водителя ритма.

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Употребление семечек не вызывает аппендицитСемечки не вызывают аппендицит

Бытует мнение, что повышенный аппетит к семечкам может...

Прогулки с собакой полезны для здоровьяПрогулки с собакой для здоровья

Недавние исследования ученых обнаружили связь между...

Работа сосудов напрямую зависит от микрофлоры кишечникаРабота сосудов напрямую зависит от микрофлоры кишечника

Американские ученые установили: работа сосудов...

Тесты для врачей

Наши партнеры