Анализ претензий к врачам скорой помощи( часть вторая)

Первая часть статьи.

Пример 1.

Фельдшер Б. в 21 час выехал к больной С. 87 лет, которая жалова­лась на боли в грудной клетке слева. Боль усиливалась при глубоком ды­хании. «Заболела сегодня около 17 часов после нервного стресса, повыси­лось АД. Страдает гипертонической болезнью около 20 лет. Периодически принимает клофелин». В перечне оказанной помощи указан нитроминт, 2 дозы без эффекта. На этом основании ставится диагноз: «Остеохондроз грудного отдела позвоночника». В соответствии с нашими требованиями больной была записана электрокардиограмма, однако, ни описания, ни заключения в карте вызова нет. (См. ЭКГ 1). Сразу укажем на дефек­ты: в разделе «Жалобы» - не сказано о характере болей, иррадиации. В рубрике «Анамнез» - не сказано, как изменилось активность больной после появления боли. Фельдшер должен был передать ЭКГ по теле­фону в кардиодиспетчерскую и записать полученное заключение в карте вызова. Далее - у больной, в течение 20 лет страдающей гипертонической болезнью, весьма вероятно наличие ишемической болезни сердца. Диффдиагностика не проведена. К моменту приезда фельдшера Б. артериаль­ное давление больной находилось в пределах ее обычных цифр, поэтому отнести боль на счет гипертензии не было оснований. Далее - следовало обратить на частоту сердечных сокращений 98в 1 мин. У боль­ной, лежащей в постели при нормальной температуре - это проявление сердечной недостаточности, но никак не «остеохондроз». Больная остав­лена дома, вызван участковый врач, помощь не оказывалась.

ЭКГ 1. Б-ая С, 87 лет. (Объяснение в тексте)

Для верификации диагноза фельдшера Б. информация из его карты вызова была введена в компьютерную систему (Кардиология), имею­щуюся в оргметодотделе станции. Даже с учетом тех скудных данных, которые содержались в карте, компьютер выдал диагноз: «Мелкоочаго­вый инфаркт миокарда. Наиболее вероятный». Утром следующего дня, проводя поисковую работу, заведующий подстанцией, где работает фель­дшер Б, обратил внимание на сомнительный диагноз, так как у больной пожилого возраста не была проведена диффдиагностика с ИБС, которую в таком возрасте у больной, страдающей ГБ, нельзя исключить. Кстати, диагноз ГБ на лицевую сторону карты вызова не вынесен. К больной активно была направлена бригада. На повторно записанной ЭКГ (См. ЭКГ 2) сохраняются изменения в виде элевации сегмента ST, тем не менее, врач госпитализирует больную с диагнозом: «ИБС. Нестабиль­ная стенокардия». Уже в приемном отделении ЦГКБ № 1, куда была доставлена больная, эта же электрокардиограмма интерпретирована как инфарктная. Таким образом, целая цепочка дефектов в работе двух бри­гад привела к тому, что госпитализация больной инфарктом миокарда была отсрочена на 12 часов. Все это время боли продолжали беспокоить больную, что следует из записи врача второй бригады.

Из замечаний к врачу Я.: в анамнезе указано «Стенокардия давно», но не указано, сколько лет, нет сравнения болевого приступа с предыду­щими (ставших традиционными трех «У»), неправильная интерпретация ЭКГ, терапия не соответствует стандартам оказания помощи при ОКС.

ЭКГ 2. Б-ая С,87 лет. ( Объяснение в тексте) Диагноз ЭВМ — Инфаркт боковой стенки левого желудочка.

Пример 2.

Больной К. , 76 лет.

Жалобы (Стиль написания карты врачом Т. приводится дословно): Жжение за грудиной, помогает валидол, ухудшение второй день. Было вчера АД 220/120, ИБС, стенокардия, мерцательная аритмия.

Анамнез: 2006 г.- ишемический инсульт с левосторонним параличом. Инвалид II группы. Со стороны органов дыхания отмечено: дыхание поверхностное, инспираторная одышка. : тоны приглушены, ритмичные, правильные. Сознание ясное, частота дыхания -20 - 22, АД. 110/70, частота пульса - 78.

Больному записана ЭКГ (см. ЭКГ № 3). Заключение: Синусовый ритм, с ч.с.с. до 72 в 1 мин., блокада правой ножки пучка Гиса, гипер­трофия левого желудочка, ЭКГ в сравнении без отрицательной динами­ки. Диагноз: «ИБС, ОКС без подъема ST. Остаточные явления ишеми-ческого инсульта.

Оказанная помощь: Анальгин 50%- 4.0, Димедрол 1%- 1.0 - в/в, изотонический р-р - 10. 0. Больной госпитализирован в ЦГКБ № 1. В этом примере, кроме неправильной интерпретации ЭКГ следует обратить внимание на следующие дефекты, допущенные врачом Т.: не указано, с чем связано ухудшение состояния, как изменилась активность больного после появления болей, не сказано, бывало ли так ранее, не отмечена дли­тельность болевого приступа, нет сравнения с предыдущими приступами, вызывал ли раньше по этому поводу скорую помощь (т.е. все то, что входит в «анамнез приступа»). С учетом выставленного диагноза не проведена дезагрегационная терапия, не говоря об антикоагулянтной В этом примере, как и в предыдущем, неправильная трактовка данных ЭКГ, "не замечена" элевация ST, анамнез, собранный с нарушением принятых правил, привели к ошибочному диагнозу, к неадекватной терапии.

ЭКГ 3. Б-й К. 76 лет.

Объяснение в тексте) Диагноз

ЭВМ: Инфаркт миокарда

Выводы:

Приведенные примеры убедительно подтверждают, что в осмыслении полученных данных не может быть мелочей, так как их игнорирование приводит к ошибочному диагнозу, а что за этим следует, мы только что разобрали.

В заключение авторы считают, что такая форма сотрудничества двух смежных учреждений, деятельность которых входит в понятие «Скорая медицинская помощь», наиболее продуктивна. Вместо голословных заяв­лений работников стационара: «Вот ваша скорая опять привезла...», на этот раз нам был представлен перечень конкретных замечаний, с указа­нием даты, номера бригады, фамилии больного, содержания дефекта. В этом случае появляется возможность принятия необходимых мер, в том числе и административных, что дает возможность надеяться на миними­зацию дефектов в работе скорой помощи.

третья и четвертая части