{mainvote}
Лечение.
Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе, является одной из главных задач врача - клинициста. «Обезболивание в неотложной кардиологии следует рассматривать не только как симптоматическую, но и как патогенетическую терапию»-, пишет академик А. II. Голиков.
Задача врача при купировании острого болевого синдрома:
- Оценка состояния больного (поведение; внешний вид; кожные покровы; слизистая; видимая пульсация).
- Оценка состояния гемодинамики (ЭКГ; А/Д; ЧСС; Ра02; Sa02; мониторирование).Постоянное наблюдение за состоянием больного во время проведения терапии; реакция больного на проводимую терапию.
- Оценка внешнего дыхания.
- Довести до минимума время обезболивания.
- Разумный выбор препаратов при различных поражениях; тактика выбора препаратов, учитывая основное, побочные действия, противопоказание.
- Проведения патогенетической терапии.
На боль можно повлиять; а) разорвав цепь сигналов, идущих к мозгу, 6) изменив ее восприятие, в) изменив интерпретацию боли.
Купирование болевого синдрома можно осуществлять различными лекарственными средствами.
С целью обезболивающей терапии в экстренных случаях наркотические аналгетики (НА), применяется достаточно широко. Еще в 1680г. известный английский врач Т. Sydenham писал: «Среди лекарств, ниспосланных человеку Всемогущим Богом для облегчения страдания, ни одно так не универсально и эффективно, как опиум».
НА уменьшают ишемическую боль посредством трех механизмов:
- Во первых, НА воздействуют на ЦНС, снимая перевозбуждение. Это уменьшает симпатическую стимуляцию и потребность миокарда в кислороде.
- Во вторых, под действием НА расширяются периферические емкостные сосуды (венулы), следовательно уменьшается преднагрузка на сердце, а значит и снижается потребность миокарда в кислороде.
- В третьих, НА обладают седативным действием и вызывают первичную аналгезию.
Эталоном НА является Морфин, с которым сравнивается сила действия других опиатов. Сила действия
Таблица 1.
Морфин предпочтителен в случаях тяжелого ангинозного статуса у пациентов молодого и среднего возраста, при преимущественной локализации некроза по передней стенке, особенно в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, тахикардией или артериальной гипертензией.
Вводить морфин следует только внутривенно в 2 - 3 этапа, очень медленно, в течение 3~ 5 минут, в разведенном виде с 10 - 15 мл 0,9% NaCL. Общая доза при одноразовым введение не должна превышать 10 мг (1% - 1,0мл раствора). При необходимости препарат вводят повторно с интервалом в 15-20 минут.
Морфин категорически противопоказан пожилым больным с признаками нарушения дыхания, при синдроме т.н. «брадикардия - гипотензия».
Фентанил (Сентонил), обладает очень высокой, быстродействующей аналгетической активностью, но непродолжительного действия. По степени воздействия превосходит морфин по разным данным от 80 до 400 раз. Значительно угнетает дыхание, повышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может спровоцировать бронхоспазм и брадикардию.
Препарат вводят медленно, в течение 5 -7 минут, внутривенно, в разведении с 10 - 15 мл 0,9% - NaCL раствора, в дозе 0,1 мг (0,005% - 2,0мл), в 2 этапа. Пожилым и больным с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (0,005% - 1,0мл). Действие препарата начинается через 1 мин. и достигает мах. Через 3-7 мин. Верхняя граница времени действия 15-20 мин. «Недооценка кратковременности действия фентанила на догоспитальном этапе является одной из основных причин возобновления боли во время транспортировки». В.В. Руксин
Сравнительная оценка наркотических анальгетических средств
Препарат |
Эталон Морфин сила ™ 1 |
Доза |
Начало действия |
Продолжительность действия |
Дыхательный центр |
Показание |
Побочные эффекты |
Промедол |
2-4 раза слабее |
2% - 1,0 мл, суточная 0,16 мг |
3-5 минут |
2 Часа |
Угнетает меньше |
Среднего характера боли, у пожилых |
Развитие привыкания |
Дипидо-лор, пиритра-мнд |
Слабый. Сила = 0,7 |
15 мг, 0,75%- 2 мл |
Ранний эффект |
Более продолжительное |
Угнетает меньше |
Умеренный, но рецидивирующие боли |
Спазм сфинктера одди, мочевого пузыря, |
Пентазо-цин. Лексир, Фортрал |
Уступает морфину сила - 0,3 недест. Эф. |
3%-1-3 мл + Nacl |
При в/м -30-60 мин При в/в -15-30 мин |
2-4 часа |
Угнетает меньше |
Болевой синдром среднего характера |
Повышает ад, тахикардия |
Тнлндин Валорон |
Слабый сила = 0,07 |
10%- 1-2Мл лучше с дропе- ридолом 2 мл |
|
4-6 часов |
|
При умеренных и остаточных болях |
Лучще применять у больных > 60 Лет |
Бупренор-фин Порфин |
Сильный 40-50 раз |
0,3 мг 0,6 мг |
До 15 мин |
> 6 часов |
Не угнетает (?) |
Только при рецидивирующих болях, для потенцирования |
Прочно связываются с опи-оидными рецепторами |
Буторфаиол Стадол Морадол |
Сильный 8-1! раз |
1-2 мг |
До 10 мин |
4 ~ 5 часов |
Меньше |
Умеренный И выраженный болевой синдром |
Повышение ад, галюци нации спутанность, нервозность |
При упорных сильных болях инъекции могут повторяться через 20-40 минут.
При подозрении на ОИМ НА не назначаются внутримышечно, т.к. это приводит к повышению активности КФК в плазме крови и как следствие к ошибочной диагностике некроза миокарда.
«Общим правилом при обезболивании должно быть стремление к применению minэффективных доз НА при купировании острейшего болевого статуса и последующих болевых синдромов путем усиления ненаркотических компонентов обезболивания», пишет А. П. Голиков.
Новые материалы
- Роль электрокардиографии в диагностике острой коронарной патологии - 15/12/2010 10:20
- Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточности в условиях СМП. Методическое пособие - 15/12/2010 10:03
- Острая коронарная боль-патогенез, клиническая картина, лечения (лекция). Часть четвёртая. Метод нейролептоанальгезии - 07/09/2010 14:48