Сахарный диабет типа 2, или инсулиноне-зависимый сахарный диабет, раньше называли диабетом взрослых или диабетом, проявляющимся в зрелом возрасте. Однако мы уже говорили, что и у взрослых слу-шется сахарный диабет типа 1, а у детей — сахарный диабет типа 2 (изредка приводящий к кетоацидозу). В США случаи сахар-ного диабета типа 2 у детей особенно часты среди негров, индейцев и латиноамериканцев. Но все же сахарный диабет типа 2 в большинстве случаев начинается после 40 лет. Возраст и ожирение вчитаются взаимосвязанными факторами риска сахарного диабета типа 2. Приблизительно в 75% случаев его выявляют при диспансеризации или обследовании по поводу других заболеваний.
В патогенезе сахарного диабета типа 2 играют роль и относительный дефицит инсулина, и нарушения его действия. Секреция инсулина в ответ на прием глюкозы внутрь и ее в/в введение снижена, хотя уровень инсулина после еды нормальный или уменьшен лишь слегка. Тем не менее инсулина не хватает для поддержания нор-могликемии после еды, а это как раз и есть относительный дефицит инсулина. С другой стороны, сосуществование гипергликемии и нормальных концентраций инсулина говорит об инсулинорезистентности. С помощью сложных исследовательских методик было доказано, что у больных сахарным диабетом типа 2 снижен эффект инсулина в органах-мишенях (печени и мышцах). При изучении действия инсулина в больших группах здоровых добровольцев выяснилось, что индивидуальная чувствительность к инсулину весьма изменчива. У некоторых здоровых людей обнаружили такую же инсулинорезистентность, как и у больных сахарным диабетом типа 2, однако уровни инсулина у здоровых людей с инсулинорезистентностью были гораздо выше, чем у больных сахарным диабетом типа 2.
Сегодня наиболее популярна следующая концепция патогенеза сахарного диабета типа 2 [8]. Инсулинорезистентность расценивается как фактор риска болезни. Если у человека с инсулинорезистентностью секреторный резерв р-клеток велик, то за счет усиленной секреции инсулина поддерживается нормогликемия. Если секреторный резерв р-клеток недостаточен для поддержания нормогликемии, то даже на фоне гиперинсулинемии развивается нарушение толерантности к глюкозе. Поначалу гиперинсулинемия сохраняется, но по мере истощения р-клеток уровни глюкозы возрастают до «диабетических» значений, а уровни инсулина падают до нормы или еще ниже. Предполагают, что у людей, которые проходят все описанные стадии (гиперинсулинемия + нормогликемия —> гиперинсулинемия + нарушение толерантности к глюкозе —> сахарный диабет), постепенное истощение р-клеток запрограммировано генетически. Напротив, у людей с инсулинорезистентностью, но без запрограммированного истощения-клеток за счет гиперинсулинемии всю жизнь сохраняется нормальный обмен глюкозы; самое большее, что у них может развиться, — нарушение толерантности к глюкозе.
В пользу этой концепции свидетельствуют некоторые особенности двух групп людей с высоким риском сахарного диабета типа 2, а именно людей с ожирением и пожилых. Для тех и других характерны не только инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, но и нарушение толерантности к глюкозе. Если секреторная активность р-клеток у таких людей становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, у них развивается сахарный диабет типа 2. Этим объясняются те факты, что среди больных сахарным диабетом типа 2 у 80% имеется ожирение и что распространенность сахарного диабета типа 2 среди лиц старше 65 лет достигает 15-20%.
Почему у больных сахарным диабетом типа 2 не сохраняется секреторный резерв Р-клеток — совершенно непонятно. Столь же загадочны и причины инсулинорезистентности. Критический этап в механизме действия инсулина — его связывание с рецепторами плазматической мембраны. Это служит сигналом для запуска каскада внутриклеточных реакций, благодаря которым реализуется бессчетное множество эффектов инсулина. Связывание инсулина с рецепторами у больных сахарным диабетом типа 2 не нарушено. Следовательно, инсулинорезистентность должна быть обусловлена пострецепторными дефектами. На сегодня это все, что мы можем с уверенностью сказать о большинстве (> 95%) случаев сахарного диабета типа 2. Во многих исследованиях у больных сахарным диабетом типа 2 были выявлены дефекты транспорта и фосфорилирования глюкозы, а в одном из этих исследований были получены убедительные доказательства того, что нарушен именно транспорт глюкозы [9J. Регуляция транспорта глюкозы — важнейшая функция инсулина. У млекопитающих обнаружено и клонировано несколько генов, кодирующих белки — переносчики глюкозы (glucose transporters, GLUT) [10]. Четыре таких белка (GLUT1— GLUT4) транспортируют глюкозу в клетки путем облегченной диффузии. Главным переносчиком глюкозы служит GLUT4.
