Доказано, что поддержание концентрации глюкозы в плазме у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 на уровне, близком к нормальному, может evincei венно отсрочить начало и замедлить про-грессирование диабетической микроангио-патии 11, 2]. Хотя микроангиопатия ш чительно усугубляет тяжесть сахарного диабета и повышает смертность, главной причиной гибели больных все же остается макроангиопатия, а именно сердечно-сосудистые заболевания, которые в меньшей степени зависят от уровня глюкозы. Сегодня на первый план выходит терапия, основанная на знаниях о взаимосвязи между микро- и макроангиопатическими осложнениями и метаболическими нарушениями и направленная на их коррекцию. Такие нарушения, их взаимосвязь и роль в патогенезе сахарного диабета рассматриваются в этой главе. Кроме того, приводятся доказательства необходимости тщательного контроля уровня глюкозы и положительного влияния этого контроля на развитие осложнений.
Нормальный обмен углеводов и жиров
При голодании (через 4 ч после еды и позже) концентрация глюкозы в плазме поддерживается на относительно постоянном уровне за счет равновесия между продукцией глюкозы в печени и ее утилизацией ериферическими тканями. Источники юкозы в печени — это гликогенолиз аспад гликогена) и глюконеогенез (син-з глюкозы из неуглеводных предшественников). Через 8— 12 ч после еды гликогенолиз значительно тормозится, и главным исто1 п 1иком глюкозы становится глю-конеогене $ В этот период глюкоза поглощается в основном головным мозгом и эритроцитами, тогда как остальные ткани используют свободные жирные кислоты. Инсулин, секретируемый натощак, противодействует гл юкагону (который стимулирует гликогенолиз и повышает уровень глюкозы в плазме) и тем самым тормозит печеночную продукцию глюкозы. Инсулин не влияет на поглощение глюкозы головным мозгом и эритроцитами.
В течение 4 ч после приема глюкозы внутрь приблизительно 70% ее поглощается периферическими тканями, преимущественно мышцами. Оставшаяся часть используется внутренними органами, в основном печенью. Стимуляторами секреции инсулина служат углеводы и белки, содержащиеся в пище. Инсулин увеличивает поступление глюкозы в мышцы и влияет на разные звенья углеводного обмена в печени. Прежде всего он усиливает печеночную утилизацию глюкозы за счет стимуляции синтеза гликогена и гликолиза. Активация гликолиза приводит к превращению глюкозы печени в триглицери-ды жировой ткани через сложную цепь реакций. Кроме того, инсулин подавляет глюконеогенез и гликогенолиз. Итак, главные эффекты инсулина в печени — это усиление утилизации глюкозы после еды и подавление продукции глюкозы после тощ как пища усвоилась.
Инсулин играет важную роль и в зщ вом обмене. Жиры, поступившие из пищи, запасаются в виде триглицеридов жировой ткани. При избытке углеводов в рационе излишняя энергия тоже частично расходуется на синтез триглицеридов. Инсулин активизирует синтез триглицеридов, способствуя поступлению жиров пищи в липоциты и стимулируя превращение глюкозы в глицерин, основу молекул триглицеридов. Чрезвычайно важная функция инсулина — подавление гидролиза триглицеридов (липолиза) в липоцитах, так как свободные жирные кислоты, образующиеся в результате липолиза, в печени могут превращаться в кетоновые тела. Именно количество свободных жирных кислот, попавших в печень, определяет уровень продукции кетоновых тел, поэтому при избыточном выделении свободных жирных кислот из липоцитов усиливается выработка кетоновых тел в печени. Хотя кетоновые тела могут в небольших количествах использоваться перйЩ тканями, они постепенно накапливаются в крови и выделяются с мочой.
Действие инсулина на отдельные звенья углеводного и жирового обмена показано на рис. 2.1. Если инсулинорезистентности нет, для стимуляции поглощения глюкозы печенью и мышцами необходимы концентрации инсулина в диапазоне 25—50 мкед/мл, а для стимуляции поглощения глюкозы липоцитами достаточно 10 мкед/мл. Для подавления липолиза требуется всего 1—2 мкед/мл инсулина. Поэтому первым признаком дефицита инсулина становится гипергликемия после еды. На этом этапе инсулина еще хватает для поддержания нормогликемии натощак и предотвращения кетоацидоза. При дальнейшем нарастании дефицита инсулина появляется гипергликемия.
