Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

В настоящее время стала возможна реканализация обструкции ко­ронарной артерии с помощью ЧКВ. В учреждениях, где его проведение невозможно, используется тромболитическая терапия. Помимо всего про­чего, терапия не должна негативно влиять на баланс между перфузией миокарда и метаболическими потребностями. Поэтому первостепенное значение имеет недопущение ситуаций, при которых увеличивается пло­щадь инфаркта, к ним относятся:

  • Тахикардия.
  • Артериальная гипертензия.
  • Гипотензия, особенно гиповолемическая гипотензия, которая мо­жет быть вызвана диуретиками и нитратами.
  • Аритмии.
  • Гипоксемия.

щее время отсрочка начала введения обычно превышает 40 мин. Отсрочка более 15 мин после поступления в стационар является непростительной. Для этого стационары должны разрабатывать конкретные схемы для медицин­ского персонала по началу проведения тромболитической терапии в течение 15 мин по прибытии больного. В США менее 50% больных STEMI получают тромболитическую терапию в рекомендованное время.

В исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), проведенном среди 16 949 пациентов /20/, сравнива­лась терапия болюсного введения тенектеплазы (ТНК-азы) с терапией АТП. На 30-й день уровень смертности был практически идентичен в обеих груп­пах, но у больных, получивших терапию через 4 ч от начала заболевания, уро­вень смертности для ТНК-азы составлял 7%, а для АТП - 9,2% (р = 0,018).

У больных, поступивших в течение 4 часов от появления симптомати­ки, важным моментом является скорость реперфузии, и поэтому предпочте­ние отдается ТНК-азе, ретеплазе или АТП, особенно для больных из группы высокого риска: с передними ИМ, блокадой левой ножки пучка Гиса, сахар­ным диабетом и СН (табл. 11.2) /20/. Больший риск имеют больные старшего возраста, у которых также повышен риск развития внутричерепных кровоиз­лияний (ВЧК), что обусловливает необходимость индивидуализированного назначения ТНК-азы или СК.

У больных, поступивших между 4 и 12 часами от начала симптоматики, скорость реперфузии не так важна, поэтому выбор СК или ТНК-азы явля­ется равнозначным. Во многих странах, за исключением Северной Америки, у молодых и пожилых пациентов с нижними ИМ СК применяется без гепа­рина. В Европе, Великобритании и Азии используется преимущественно СК. В США и Канаде чаще применяется ТНК-аза.

Учитывая клиническую эффективность и высокую стоимость АТП и ТНК-азы, нецелесообразно назначать их всем больным с ОИМ /21/. Вы­бор между ТНК-азой, АТП и СК не является существенным /21/, поскольку главной проблемой является сокращение времени от момента поступления больного в стационар до начала терапии, а это время остается непроститель­но долгим, превышая 30 мин.

  • Необходимо проведение РКИ комбинации СК с фондапаринуксом и бивалирудином без гепарина. При помощи этих препаратов мож­но снизить частоту развития ВЧК и гёпарин-индуцированной тром- боцитопении.

расслабление желудочков, тем самым уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дополнительные терапевтические эффекты (3-блокаторов вклю­чают:

  • Снижение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения уровня циркулирующих свободных жирных кислот.
  • Улучшение диастолического наполнения коронарных сосудов вследствие снижения ЧСС.
  • Предотвращение развития аритмий, включая ФЖ, индуцируемых высоким уровнем катехоламинов, который обычно регистрируется в раннюю фазу инфаркта.

Теоретически, для уменьшения площади инфаркта, b-блокаторы долж­ны назначаться до развития инфаркта или в течение 3 ч от его начала, но не­сомненно, не позже 4 ч от появления симптоматики. Больные, получавшие (3-блокаторы до инфаркта, имеют преимущество над остальными.

В клинических испытаниях не проводилось адекватного тестирования b-блокаторов в течение первых 4 часов от начала инфаркта, как это было сде­лано для СК и тромболитической терапии; были показаны преимущества тромболитической терапии. Часто цитируется исследование MIAMI (Meto- prolol in Acute MI) /27/, показывающее отсутствие снижения уровня смер­тности, но в этом исследовании среднее время начала терапии от развития ОИМ составляло 11 ч. В исследовании ISIS-1 /28/ 80% больных получали атенолол в период до 8 ч и 30% до 4 ч, что приводило к 15% снижению уровня смертности и предотвращению разрывов миокарда. Несмотря на то что ате­нолол обладает более слабыми кардиопротективными свойствами /29/, чем карведилол и метопролол, препарат показал положительный клинический эффект (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах» и обсуждение низкой эффек­тивности атенолола).

Общие результаты испытания, охватывающие в основном 4-8 ч, пока­зали 23% снижение смертности за первые 2 дня /1 /. В РКИ было зарегистри­ровано уменьшение площади инфаркта /30/.

АСС (Американский кардиологический колледж)/АНА (Американ­ская ассоциация сердца) рекомендуют проведение терапии |3-блокаторами (метопрололом) одновременно с приемом аспирина, сразу после постанов­ки диагноза ОИМ. Следовательно, терапия должна быть начата в течение 30 мин после поступления в отделение реанимации, за это время должны

b-блокаторы, назначаемые больным с ИМ, должны купировать большинство ЖЭ. Было показано, что эта терапия снижает частоту ФЖ и летальных исхо­дов от ОИМ.

Профилактическое ведение лидокаина может иметь место, когда нет условий для мониторинга сердечного ритма, но при хорошем мониторин­ге в назначении лидокаина необходимости нет, он потенциально токсичен и дорог.

Факторы, говорящие против повседневного применения лидокаина:

  • Почти у 60% больных, поступающих на кардиологическое отделе­ние по поводу коронарной патологии, ОИМ не обнаруживается.
  • ФЖ развивается приблизительно у 5% пациентов с острыми ин­фарктами в раннюю фазу. Лечение лидокаином большого количест­ва больных не из группы риска подвергло бы их воздействию побоч­ных эффектов препарата.
  • ФЖ, которая возникает в стационаре, легко диагностируется и ку­пируется, и чаще всего не приводит к летальным исходам. Профи­лактическое применение лидокаина не снижает смертность.
  • ФЖ может развиваться и при введении адекватных доз лидокаина. В действительности 200 больным, поступающим на отделение, нуж­но ввести лидокаин, чтобы предотвратить ФЖ всего у 5 из них, при этом существенного снижения смертности не происходит.

Дозировка лидокаина. Для постоянной ЖТ при стабильной гемодина­мике и ЧСС < 150 в 1 мин лидокаин вводят в/в болюсно в дозе 1,0-1,5 мг/кг (75-100 мг). Через 5-10 мин второе введение в дозе 1 мг/кг. Вдвое уменьши­те дозу при тяжелой патологии печени и нарушении печеночного кровото­ка, а также при использовании (3-блокатора, метаболизирующегося в печени, и у больных старше 65 лет.

Первое струйное введение начинается одновременно с капельным введением лидокаина, промежуток между ними отсутствует. Инфузию на­чинают со скорости 2 мг/мин. При повторе аритмии введите 50 мг болюсно и увеличьте скорость инфузии до 3 мг/мин. Тщательно оцените клиническую ситуацию перед тем, как увеличить скорость до 4 мг/мин. Максимальная доза за 1 час составляет 300 мг. Больные должны наблюдаться на предмет появ­ления признаков интоксикации лидокаином, в соответствии с этим должна снижаться доза. Судороги купируются диазепамом.

  • Сосудорасширяющие и антигипертензивные препараты, вызыва­ющие задержку натрия и воды. Эти препараты скорее вызывают СН, если они обладают свойством ингибировать рост частоты сер­дечных сокращений (ЧСС) при тяжелой брадикардии и синдроме слабости синусового узла.
  • Препараты, увеличивающие постнагрузку и артериальное давле­ние.
  • Адриамицин, даунорубицин и митрамицин.
  • Острая алкогольная интоксикация (например, 250 г [8 унций] джина, принятые в течение 2 часов, угнетают работу сердца и сни­жают фракцию выброса).
  • Эстрогены и андрогены.
  • Трициклические антидепрессанты.
  • Эфедрин.
  • Хлорпропамид увеличивает активность секреции антидиуретиче- ского гормона в точке приложения в почечных канальцах.

Различают также систолическую СН (более частую, приблизительно 50%) и диастолическую СН (приблизительно 25%), в лечении которых име­ются свои особенности. Примерно у 25% больных имеется сочетание систо­лической и диастолической СН, так называемая СН с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) (см. табл. 12.1). Некоторые специалисты говорят о частоте диастолической СН порядка 30-40%. Если это действительно так, то тем мень­ше становится надежда на развитие благоприятных исходов, поскольку дока­занных схем лечения СНСФВ не существует. Однако при оценке диастоличе­ской функции левого желудочка (ЛЖ) существуют определенные сложности, поэтому диагноз диастолической СН, как правило, носит предварительный ха­рактер. Таким образом, трудно точно оценить распространенность отдельных форм СН (см. главу 13 «Споры о сердечной недостаточности»).

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры