Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Обычно различают неотложные (ургентные, urgency) и критические (жизнеугрожающие, emergency) гипертонические кризы. Гипертонический криз как неотложное состояние — это внезапный резкий подъем АД, обычно диастолического, выше 120-130 мм рт. ст.; некоторые клиницисты добавля­ют: и/или систолического выше 220 мм рт. ст. Подъем систолического АД должен учитываться на основании знания предшествующих цифр, например прирост в течение нескольких дней со 160-170 до > 200 мм рт. ст. Скорость прироста АД более важна, чем абсолютные значения. Наиболее важно, что внезапный сильный подъем АД должен сопровождаться острым повреждени­ем или дисфункцией органа-мишени, представляющим немедленную угрозу работе сердечно-сосудистой системы и жизни больного.

При расслоении аорты и остром отеке легких необходимо снижать АД, если оно а 200/110 мм рт. ст. Причины развития гипертонических кризов приведены в табл. 8.10.

Критические состояния требуют снижения АД в течение несколь­ких минут с помощью внутривенного введения лекарственных средств. Не­обходимые препараты приведены в табл. 8.11. Поскольку такие состояния встречаются редко, а память может подвести читателя, я привел здесь вторую таблицу (табл. 8.12) с показаниями к применению отдельных препаратов.

При неотложных гипертонических ситуациях целью является немед­ленное, но небольшое снижение АД. У большинства больных необходимо снижение не более чем на 20% от исходного уровня или снижение диасто­лического АД до 110 мм рт. ст, но не менее чем до 100 мм рт. ст. в период от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от клинической

  • Отек соска зрительного нерва, но без наличия острого нарушения в других системах и органах.
  • Прогрессирующее, но не острое нарушение в органах-мишенях.
  • Гипертензию в рамках синдрома отмены. Например, после отмены метилдопы, клонидина или ДГП. При инсульте АД следует снижать только до 180/105 мм рт. ст.
  • Рефрактерная гипертензия: больным этой категории при диастоли­ческом АД >120 мм рт. ст. и отсутствии острых осложнений в пер­вую очередь следует назначить пероральную антигипертензивную терапию, а также седативные средства в комбинации с 40-80 мг фуросемида в/в. Это особенно необходимо при подозрении на пере­грузку объемом, часто наблюдающуюся при почечной недостаточ­ности.

Название препарата:  Нитропруссид натрия

Торговые наименования: Nipride

Дозирование

Вводится только внутривенно капельно. Не допускайте экстравазации. Оберните флакон с раствором в алюминиевую фольгу для защиты от света. Необходимо использовать раствор в течение 4 ч.

Один флакон содержит 50 мг нитропруссида натрия в 500 мл 5% глю­козы — 100 мкг/мл.

Доза/кг                                            мкгДкг х мин)           мл/(кг х   мин)

Средняя                                              3                                  0,03

Диапазон                                       0,25-10                   0,005-0,08

Доза для пациента массой 60 кг мкг/(60 кг х мин) мл/(60 кг х мин)

Средняя                                            180                          1,8

Диапазон                                        30-300                       0,30-3,0

Начинайте инфузию с низкой дозы [0,5 мкгДкг х мин)] и увеличивайте ее на 0,2 мкг/(кг х мин). Обычно каждые 5 мин должно достигаться необ­ходимое снижение АД. Средняя доза составляет 3 мкгДкг х мин) — от 0,5 до 8 мкгДкг х мин). Альтернативные дозировки с использованием меньшего объема приведены в табл. 11.5.

возникает практически мгновенно (в течение 0,5-2 мин) и заканчивается при остановке инфузии. Непродолжительное действие препарата обусловлено его быстрым превращением в тиоцианат. Ион железа в молекуле нитропруссида взаимодействует с сульфгидрильными группами эритроцитов с образованием иона цианида, который впоследствии метаболизируется в печени до тиоциана- та, который, в свою очередь, экскретируется почками.

Советы по применению, побочные эффекты и противопоказания Противопоказания

  • Печеночная недостаточность.
  • Компенсаторная гипертензия, как в случае артериовенозного шунта или коарктации аорты; при терапевтической коррекции гиповоле- мии или тяжелой анемии.
  • Патология обмена цианидов: атрофия зрительного нерва Лебера и табачная амблиопия.
  • Недостаточное питание, дефицит витамина В у2 игипотиреоз.
  • Тяжелая почечная недостаточность и нарушения кровообращения в головном мозге; у таких больных необходимо соблюдение осто­рожности.
  • Беременность.
  • Увеличение внутричерепного давления.

Отравления цианидами приводит к смертельным исходам. При заболе­ваниях печени повышается уровень цианидов с явлениями метаболического ацидоза, поэтому уровень цианидов необходимо измерять. При заболеваниях почек необходим мониторинг уровня тиоцианата, особенно при длительности лечения более двух дней. Случайное увеличение скорости инфузии, а также погрешности в мониторинге АД могут привести к гипотензии и шоку. Также могут появляться боль за грудиной и сердцебиение. Были зарегистрированы случаи метгемоглобинемии. Гидроксокобаламин снижает уровень цианидов и может быть использован для расширения границ безопасного применения. Может возникать гипертензия отмены.

Коррекция побочных эффектов

Для лечения острого отравления цианидами используются ингаляции амилнитрита и в/в введение натрия тиосульфата. Нитритные формы метгемоглобина соединяются с ионами цианида с образованием относительно не­токсичного цианметгемоглобина.

Название препарата: Фенолдопам

Торговые наименования: Corlopam

Доза:в/в капельно: вначале со скоростью 0,1 мкгДкг х мин), увеличивать до 0,05-0,1 мкгДкг х мин) с интервалом 15 мин, затем до 1-1,6 мкгДкг х мин)

 

Эффекты

Препарат начинает действовать в течение 5 мин, продолжительность действия — 30 мин. В отличие от дофамина, фенолдопам не обладает а- или p-адреномиметической активностью. Фенолдопам является перифериче­ским селективным антагонистом -рецепторов. Он вызывает расширение периферических артерий, а также выраженную вазодилатацию почечных, мезентериальных и коронарных сосудов.

Преимуществами перед нитропруссидом являются отсутствие выра­женной гипертензии отмены и усиление почечного кровотока, а также от­сутствие обкрадывания миокарда и интоксикации тиоцианатом и цианидом. В отличие от других дофаминергических агонистов, фенолдопам не проника­ет через гематоэнцефалический барьер.

Меры предосторожности. Фенолдопам содержит метабисульфит на­трия, который может вызывать аллергические реакции и провоцировать аст­матические приступы у сенсибилизированных больных. Не назначайте при глаукоме; препарат увеличивает внутриглазное давление. Также не назначай­те больным с ИБС, поскольку после приема возможно развитие выраженной тахикардии, ухудшающей течение острого коронарного синдрома. Эта тахи­кардия не поддается лечению (3-блокаторами. Препарат одобрен для коротко­го (< 48 ч) применения.

Название препарата: Лабеталол

Торговые наименования: Normodyne, Trandate

Форма выпуска: Ампулы 20 мл, 5 мг/мл

Доза: В/в струйно 20-80 мг каждые 10-15 мин;  в/в капельно: 0,5-2 мг/мин

Появление других препаратов привело к утрате значения гидралазина у больных с почечной недостаточностью и эклампсией.

Название препарата: Диазоксид

Торговые наименования: Hyperstat, Eudemine (UK)

Доза:  50-150 мг в/в струйно в неразбавленном виде

в течение 30 с в периферическую вену;

Диазоксид играет незначительную роль при лечении гипертонических кризов, сочетающихся с тяжелой дисфункцией почек. Назначается при не­доступности в/в капельного введения препаратов, указанных в табл. 8.8, или при невозможности постоянного мониторинга за состоянием больного. По­явление препаратов, перечисленных в табл. 8.8, привело к тому, что диазок­сид утратил свое значение в терапии гипертонических кризов.

Название препарата: Урадипил (Европа)

Доза: 12,5 мг в/в струйно, затем капельно 5-40 мг/ч

Урадипил является а-блокатором с серотонин-миметической активно­стью и играет некоторую роль у отдельных пациентов с гипертоническими кризами. Доза составляет 12,5-25 мг в/в струйно, а затем капельно со скоро­стью 5-40 мг/ч. Препарат не вызывает значительного увеличения ЧСС.

Начало действия — через 3-5 мин, длительность — 4-6 ч.'Побочные эффекты включают гипотензию, головную боль и головокружение. Препарат используется для комбинированной терапии злокачественной гипертензии, гипертонической энцефалопатии и эклампсии, а также, в отличие от фенол- допама и нитропруссида, он не вызывает тахикардии и обкрадывания мио­карда, поэтому может использоваться при ЛЖН.

Другие препараты Нимодипин показан при гипертонических кризах, сочетающихся с суб- арахноидальным кровоизлиянием.

Эналаприл рекомендован некоторыми специалистами при ЛЖН, но сле­дует избегать его назначения при остром ИМ, ишемии, реноваскулярной гипер­тензии и беременности. Начало действия препарата — через 20 мин, длитель­ность — 6 ч. Препарат может вызывать резкое падение АД. Для лечения ЛЖН предпочтение отдается нитроглицерину в/в. Дополнительные положительные эффекты оказывает комбинация с фуросемидом в/в и седативными препаратами.

АСС опубликовал предостережения, касающиеся применения а-блока- торов. Автор привел их во втором издании этой книги в 1988 г.

Название препарата:Празозин

Торговые наименования: Minipress, Hypovase (UK)

Форма выпуска: 1,2,5 мг                                        

Доза: Тест-доза 0,5 мг, затем 1-2 мг дважды в день; максимальная — 10 мг в день; подробнее см. в тексте

Дозирование

Отмените прием диуретиков за 24 ч до приема препарата. При легкой гипертензии начинайте с тест-дозы 0,5 мг на ночь. Если в течение 24 ч не от­мечаются синкопальные состояния и другие побочные эффекты, то назначай­те 1 мг дважды в день. Если доза превышает 6 мг, необходимо перейти на при­ем (3-блокатора и диуретика.

Меры предосторожности. В редких случаях после приема первой дозы регистрировались синкопальные состояния. Также отмечались постуральная гипотензия, головокружения, тахикардия и сердцебиение, редко стенокар­дия. Автор не рекомендует применение данного препарата.

Празозин может вызывать:

  • Увеличение ЧСС.
  • Увеличение силы и пиковой скорости сердечного выброса.
  • Увеличение уровня циркулирующего норадреналина.
  • Активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Доксазозин, празозин, теразозин, гидралазин и вазодилататоры этого класса заметно не предотвращают и не снижают риск ГЛЖ, но обладают не­сколькими неблагоприятными эффектами на сердечно-сосудистую систему (см. табл. 8.8).

Название препарата:Теразозин

Торговые наименования: Hytrin

Форма выпуска: 1,2,5,10 мг

Доза: Отмените диуретики и назначьте 1 мг на ночь, при

необходимости в течение нескольких недель увеличивайте до 2 мг; поддерживающая доза — 2-5 мг в день

Главным преимуществом перед празозином является в 3-4 раза больший период полувыведения, позволяющий назначать прием один раз в день. Препарат широко применяется мужчинами с доброкачественной гипер­трофией предстательной железы. При комбинации с антагонистами кальция необходима осторожность.

Название препарата:  Фентоламин

Торговые наименования:  Rogitine

Форма выпуска: 10 мг/дл; ампулы 1 и 5 мл

Доза: В/в: 10-20 мкг/кг/мин; средняя доза — 5-10 мг в/в, при необходимости повторить.

В/в капельно: 5-60 мг в течение 10-30 мин 1-1 >  со скоростью 0,1-2 мг/мин

Фентоламин и феноксибензамин блокируют о^-адренорецепторы и в особенности о^-рецепторы. Препарат очень дорогой, действие его крат­ковременное, всего несколько минут. Таким образом, для контроля гиперто­нических кризов, в трм числе при феохромоцитоме, в большинстве случаев предпочтение отдается нитропруссиду.

 
 
  • Врач должен по возможности применять монотерапию при лечении легких форм ГБ. Если выбор препарата совершать с учетом возраста и этнической принадлежности больного, то примерно у 45% пациентов можно достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии.
  • Однако с помощью комбинации двух препаратов в низких дозах можно достичь целевого АД с меньшим риском развития побочных эффектов.
  • Целесообразно перед использованием комбинации препаратов на­значить пробные дозы каждого отдельного препарата.
  • Больной должен иметь четкое понимание проблем, связанных с ле­карственной терапией, для лучшего соблюдения рекомендаций вра­ча при изменении медикаментозного лечения.
  •  Врачу важно знать об эффективности, фармакологических и побоч­ных эффектах каждого отдельного антигипертензивного препарата, а также его стоимость и способность увеличивать продолжитель­ность жизни.

Рекомендации для больных без сопутствующих заболеваний

Легкие формы ГБ у молодых больных

Существуют весомые доказательства, полученные из РКИ, что европе­оиды и афроамериканцы отличаются по своему ответу на антигипертензив- ную терапию (рис. 8.2).

Рекомендации для пациентов европеоидной расы в возрасте младше 65 лет. В новом тысячелетии может показаться устаревшим рекомендовать назначение (3-блокаторов и диуретиков в качестве препаратов первой линии, но научные доказательства, собранные из РКИ /5/, снова подчеркивают их эффективность, безопасность и цену (рис. 8.2-8.5).

  • Мета-анализ, проведенный Staessen с соавт. /5/, и ALLHAT /2/ ука­зывают на тот факт, что новые препараты не являются более эффек­тивными, они не обладают новыми полезными свойствами и, что важно, антагонисты кальция значительно увеличивают риск разви­тия СН (рис. 8.4).
  • а-блокаторы увеличивают риск СН /2/ и обладают неблагопри­ятным действием на сердечно-сс§удистую систему. Поэтому они не играют роли в лечении гипертонической болезни, что и было под­черкнуто во втором издании этой книги в 1998 г. После получения результатов исследования ALLHAT /2/ в 2000 г. соответствующие предостережения были выпущены American College of Cardiology.
  • РКИ, проведенное Materson с коллегами /6/, и исследование HANE /7/ показывают, что назначение b-блокаторов эффективно у моло­дых пациентов европеоидной расы (рис. 8.2).
  • У них ингибиторы АПФ более эффективны, чем диуретики. Реко­мендации приведены в табл. 8.4.

Рекомендации для молодых темнокожих пациентов. Наиболее эф­фективны антагонисты кальция, далее следуют b-блокаторы. b-блокаторы можно использовать первоначально, поскольку они являются безопасными и недорогими препаратами, применимыми при сахарном диабете (см. обсу­ждение исследования UKPDS [Британская группа по проспективному изуче­нию сахарного диабета]

Начальные стадии гипертонической болезни у пожилых больных

Рекомендации для пациентовевропеоиднойрасымоложе65лет. Не существует доказательств эффективностиприменения антагонистов кальция у пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией. (3-блока- торы являются настолько же эффективными /6, 7/, более безопасными и на­много более дешевыми. (3-блокаторы безопасны для применения у больных в возрасте 65-79 лет, а безопасность и эффективность этих препаратов в от­ношении предотвращения СН и смертности была подтверждена в двух РКИ: CAPRICORN/8/и COPERNICUS/9/.

На основании известного мета-анализа Staessen с соавт. /5/ (рис. 8.2, 8.3) был сделан вывод: «Все антигипертензивные препараты имеют схожую долгосрочную эффективность и безопасность», но в той же статье было от­мечено, что новые препараты значительно увеличивают риск развития СН. СН является частой причиной госпитализаций и смертности. Для борьбы с «эпидемией» СН необходим эффективный контроль гипертензии. В иссле­довании INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) /10/ было показано, что достижение первичных конечных точек (СН и ИМ) от­мечалось статистически чаще в группе больных, получавших препарат Adalat XL. В исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival

Причины плохого лекарственного контроля артериального давления

  • Плохой комплаенс

Неправильный режим приёма, например 2 или 3 раза в день Невозможность приобрести препарат (финансовая)

Побочные эффекты препарата

  • Связанные с лекарством

Неверно подобранный препарат или комбинация

Взаимодействие с НПВС, назальными противоотечными средствами, кокаином

  • Перегрузка объемом Необходимость назначения диуретика t поступление Na+

Почечная недостаточность

  • Избыточный вес
  • Прием алкоголя >100 г/день
  • Реноваскулярная гипертензия
  • Другие причины вторичной гипертензии
  • Неправильно подобранный размер манжеты
  • Симптом «белого халата»
  • Псевдогипертензия

Аортальные и другие аневризмы. Показаны |3-блокаторы, так как они снижают скорость выброса и давление на стенки артерий. Таким образом, они способны предотвращать разрыв и рост аневризм /19/. Сахарный диабет 2-го типа без протеинурии. JNC рекомендует ди­уретики /20/. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lip­id-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) /21/ диуретики показали одинаковую эффективность с ингибиторами АПФ и анта­гонистами кальцйя в отношении снижения частоты сердечно-сосу­дистых осложнений*.

У больных с сахарным диабетом отмечается высокая частота разви­тия ИМ и внезапной смерти, поэтому показаны и ингибиторы АПФ, и (3-блокаторы. В исследовании UKPDS /22/ было показано, что при сахарном диабете 2-го типа эффективность терапии в отношении снижения риска сосудистых осложнений у (3-блокаторов и каптопри­ла одинаковая /16/. Важно, что контроль гликемии в обеих группах был идентичным (см. обсуждение UKPDS в главе 1).

Инсульт и транзиторная ишемическая атака. В острый период пре­жде всего необходимо снизить АД. Рекомендуется (3-блокатор, либо диуретик, либо их комбинация. В РКИ периндоприла у 18 из 6105 пациентов с инсультами и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе не было отмечено снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и инсультов, но комбинация с индапамидом сущест­венно снижала риск. В крупном сравнительном исследовании кап­топрила и диуретиков САРР (Captopril Prevention Project) в группе каптоприла было зарегистрировано увеличение числа летальных и нелетальных инсультов (р = 0,044) при отсутствии различий ка­сательно других осложнений. Более того, некоторым больным, по­лучающим каптоприл, для достижения целевого АД потребовалось добавление диуретиков к проводимой терапии.

Дислипидемия. В период 1988-2001 гг. до опубликования результа­тов исследования ALLHAT, которое показало, что а-блокатор док- сазозин увеличивает риск СН /2/, JNC рекомендовал сх-блокаторы без каких-либо альтернатив. Многие терапевты соглашались с этим заблуждением и следовали ему.

а-блокаторы способны увеличивать сердечно-сосудистую смер­тность и не обладают способностью предотвращать и снижать ГЛЖ.

Эти препараты были рекомендованы JNC, поскольку они не влияют на уровень липидов в крови, однако они имеют нежелательные сер­дечно-сосудистые эффекты и не увеличивают продолжительность жизни (табл. 8.6). Пациенты с дислипидемией находятся в группе риска развития осложнений ИБС.. Поскольку (3-блокаторы показа­ны JNC больным с риском осложнений ИБС, эти препараты и явля­ются логическим выбором в данной группе. Обсуждение влияния (3-блокаторов на липидный спектр смотри в главе 1. Если (3-блокато­ры противопоказаны, рекомендуются ингибиторы АПФ или низкие дозы диуретиков.

Застойная сердечная недостаточность I-II и III ФК. Диуретики плюс ингибиторы АПФ плюс (3-блокаторы. В такой комбинации (3-блокаторы показали, способность увеличивать продолжитель­ность жизни и снижать риск госпитализации /8,9/. Поэтому (3-бло­каторы показаны больным с дисфункцией ЛЖ, с фракцией выброса 25-45%.

Периоперационная гипертензия. (3-блокаторы рекомендованы JNC. Успешность в РКИ доказали атенолол /24/ и бисопролол.

Почечная недостаточность, за исключением реноваскулярной ги­пертензии, клиренс креатинина < 265 мкмоль/л, 3 мг/дл. Показан ингибитор АПФ плюс петлевой диуретик, но для достижения целе­вого АД бывает необходимо добавление (3-блокатора и антагониста кальция. См. ниже обсуждение метолазона.

ГЛЖ. Предпочтительны (3-блокаторы и/или ингибиторы АПФ. Избе­гайте применения а-блокаторов. Антагонисты кальция и а-блокаторы не показали способности уменьшать массу ЛЖ /25,26/.

Заболевания печени. Избегайте использования метилдопы и лабета- лола. Последний может вызывать некроз печени /27/. Депрессивные состояния. Рекомендуются диуретики и ингибиторы АПФ. При отсутствии сахарного диабета возможно применение ан­тагонистов кальция. (3-блокаторы способны уменьшать депрессию в меньшей степени, но при необходимости их применение возможно. Резерпин, метилдопа, клонидин и другие центральные а-агонисты противопоказаны.

Застойные отеки или варикозное расширение вен с отеком. Избегай­те применения антагонистов кальция, особенно ДГП.

Препарат                                      Без диуретиков                    В сочетании

Ацебутолол

300-400

400

Атенолол

50-100

25-50

Бисопролол^

5-10

5-106

Карведилол

12,5-50

12,5-50

Метопролол

100-300

100-200

Надолол

40-80

20-80

Пропранолол LA

120-240

120-160

Тимолол

10-20

5-15

  •  Ингибирования синтеза ренина, вследствие чего снижается уровень ангиотензина и альдостерона (см. главу 1).
  • Снижения активности сосудодвигательного центра.
  • Высвобождения норадреналина из симпатических нейронов.

Другие эффекты (3-блокаторов см. в главе 1.

Отдельные $-блокаторы

Название препарата:

Метопролола сукцинат

Торговые наименования:

Toprol XL

Форма выпуска:

50,100,200 мг

Доза:

50-200 мг один раз в день

 

Название препарата:

Метопролола тартрат

Торговые наименования:

Betaloc, Lopressor

Форма выпуска:

. 50,100,200 мг

Доза:

50-100 мг два раза в день


Иногда наблюдаются тахикардия, учащение стенокардии и провокация ИМ. Редко встречаются нейтропения и агранулоцитоз, возникающие преимуще­ственно у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, особенно иммунологического профиля, а также при нарушениях иммунного ответа, осо­бенно при сосудистых коллагенозах. Были зарегистрированы случаи развития почечной недостаточности у больных с выраженным стенозом почечной арте­рии /39, 40/. Среди редких осложнений отмечаются утомляемость, феномен Рейно, кашель и/или хрипы, миалгии, мышечные спазмы, потеря волос, отек лица, области рта и шеи по типу отека Квинке, импотенция и снижение либидо, пузырчатка, гепатиты и появление антинуклеарных антител.

Противопоказания

Не стоит использовать ингибиторы АПФ и блокаторы АТ в следующих клинических ситуациях:

  • Гипотензия: систолическое давление менее 95 мм рт. ст.
  • Выраженный стеноз аорты.
  • Тяжелая почечная недостаточность: креатинин сыворотки крови выше 2,3 мг/дл (203 мкмоль/л). Если применение ингибиторов АПФ необходимо, то следует изменить дозу и увеличить интервал между приемами.
  • Гиперкалиемия или одновременный прием калийсберегающих ди­уретиков и препаратов калия.
  • Выраженный стеноз почечной артерии или стеноз при единствен­ной почке.
  • Иммунологические нарушения, особенно сосудистые коллагено- зы и аутоиммунные заболевания. При необходимости назначения ингибиторов АПФ отмените препараты, влияющие на иммунный статус: стероиды, прокаинамид, гидралазин, пробенецид, токаинид, аллопуринол, ацебутолол, пиндолол и др.
  • Склонность к нейтропении и тромбоцитопении.
  • Выраженный стеноз сонной артерии.
  • Рестриктивная, обструктивная и гипертрофическая кардиомиопа- тия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, а также гипер- тензионная гипертрофическая кардиомиопатия пожилого возраста с нарушением расслабления желудочков /41/.
  • Беременность и кормление.

Препарат

Торговое

Доза3

Максимальная днев­

 

наименование

(мг)

ная дозаа (мг)

Беназеприл

Lotensin

5-30

30

Каптоприл

Capoten

25-100(2)

100

Цилазаприл

Inhibace, Vascase

1-5

5

Эналаприл

Vasotec, Innovace

5-20 (1-2)

30

Фозиноприл

Monopril

10-30(1-2)

30

Лизиноприл

Prinivil, Zestril

5-30(1)

30

Моэксиприл

Perdix

7,5-15(2)

15

Периндоприл

Престариум A

2,5-10

10

Хинаприл

Accupri, Accupro

5-40(1-2)

40

Рамиприл

Altace, Tritace

1,25-15(1)

15 - "

Трандолаприл

Mavik, Gopten

1-4(1)

4

а — см. в тексте: предложенные максимальные дозы несколько ниже, чем рекомен­дуемые производителем.

(1) — один раз в день; (2) — два раза в день.

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Таблица 8.9

Препарат

Торговое

Дозаа

Максимальная днев­

 

наименование

(мг)

ная дозаа (мг)

Кандесартан

Atacand, Amias

4-10

32

Лозартан

Cozaar

25-100(1,2)

100

Валсартан

Diovan

80-160(1)

160

Ирбесартан

Avapro, Aprovel

75-225 (1)

300

Телмисартан

Micardis

20-80(1)

80

Эпросартан

Teveten

300-400 (2)

800

& — см. в тексте: предлагаемые максимальные дозы несколько ниже, чем рекомен­дуемые производителем.

(1) — один раз в день; (2) — два раза в день.

Для пожилых больных, а также при наличии патологии печени и почек дозу следует снизить вдвое.

Название препарата:Метилдопа

Торговые наименования: Abdomet

Форма выпуска: 125,250,500 мг

Доза: 250 мг два раза в день, увеличивать в течение нескольких дней или недель до 250 мг три раза в день;

максимальная — 500 мг два или три раза в день.

Меры предосторожности. Не назначать препарат больным с актив­ными заболеваниями печени, депрессией и феохромоцитомой. Хорошо из­вестным осложнением после приема препарата является гемолитическая анемия, а также миокардиты, которые могут стать причиной смерти, что и было зарегистрировано /47/. Препарат сохраняет роль главным образом у беременных (см. главу 20), а также в отдельных случаях в качестве ком­бинированной терапии, когда другие препараты были неэффективны или противопоказаны.

Какой препарат больше всего подходит для лечения легкой гипер­тензии у молодых и пожилых пациентов разных рас? Процесс сни­жения АД антигипертензивными препаратами различается в раз­ных этнических и возрастных группах.

Какой препарат оптимален при наличии факторов риска, пораже­нии органов-мишеней и сопутствующих заболеваниях: ишемиче­ской болезни сердца (ИБС), сахарном диабете и гиперлипидемии? Эти три патологии значительно увеличивают риск сердечно-сосу­дистой смерти. Риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смер­тности определяется не только АД, но также наличием или отсутст­вием этих сопутствующих состояний, поражения органов-мишеней и факторов риска (табл. 8.1). Таким образом, для назначения антигипертензивной терапии необходима стратификация риска.

Автор критикует некоторые важные аспекты британских рекомен­даций и руководств JNC. Практикующие специалисты должны осознавать, что рекомендации комитета не всегда являются абсо­лютно точными. Результаты РКИ показывают, что руководства JNC и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лече­нию больных с изолированной систолической гипертензией и ар­териальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, ИБС и дислипидемией не отличаются логичностью.

  • распространенность высокого АД среди афроамериканцев являет­ся одной из самых больших в мире, а поражение органов-мишеней у таких больных возникает раньше, чем у белых.
  • Приблизительно у 95% населения гипертензия существует без какой-либо известной причины и именуется первичной (эссен- циальной) гипертензией, или гипертонической болезнью (ГБ). Оставшиеся 5% больных страдают вторичной артериальной ги­пертензией (табл. 8.3).
  • Для адекватной диагностики и наблюдения необходима надлежа­щая техника, измеряющая АД.

Нелекарственная терапия

У всех больных артериальной гипертензией (АГ) 1-й степени до на­значения лекарственной терапии должна обязательно использоваться не­лекарственная терапия. В нее входят диета с низким содержанием натрия, снижение избыточного веса, отказ от курения и алкоголя, устранение стрес­совых факторов и/или умение справляться с ними, восстановление сил, фи­зическая культура, а также диета, богатая калием. Нелекарственная терапия может давать адекватный контроль над гипертензией почти у 40% больных АГ 1-й степени или у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. Также часто бывает необходимо употребление в пищу не­насыщенных жиров ввиду сопутствующей гиперлипидемии, являющейся фактором риска.

Схема лабораторно-инструментального исследования

Полный клинический анализ крови.

Анализ крови на электролиты, мочевину, креатинин, СКФ и моче­вую кислоту.

Общий анализ мочи.

Анализ крови на холестерин, в том числе холестерин липопротеи- нов высокой и низкой плотности (ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП). Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография. Анализ крови и мочи на катехоламины при подозрении на феохро- моцитому.




Тесты для врачей

Наши партнеры