Напишите нам

Поиск по сайту

Читатель вправе задать вопрос, почему руководство, посвященное ЭМП при травме, содержит отдельную главу по лечению боевых по­вреждений. Причин тому много, но одна из самых важных — продол­жающиеся споры о том, есть ли различия в тактике лечения поврежде­ний мирного и военного времени. С одной стороны, лечение этих по­вреждений во многом сходно. С другой стороны, есть и различия, бла­годаря которым существует особая специальность — военно-полевая хирургия. Следовательно, хирурги-травматологи, которые могут стол­кнуться с боевыми повреждениями, должны пройти дополнительную подготовку.

В данной главе мы отметим сходства и различия в тактике обследова­ния и лечения при повреждениях мирного и военного времени, обсу­дим трудности, связанные с оказанием ЭМП в условиях боевых дейст­вий, расскажем о подготовке военных врачей. Кроме того, мы коротко обсудим проблемы, которые встают перед военными и гражданскими врачами в связи с угрозой терроризма.

СХОДСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИРНОГО И ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ

Патогенез тяжелой травмы не зависит от ее причины. Во многом сход­ны и общие принципы лечения больных. Ожоги и огнестрельные ране­ния встречаются как в мирное, так и в военное время. Любое поврежде­ние запускает каскад воспалительных реакций. В тяжелых случаях эти реакции выходят из-под контроля, приводя к полиорганной недоста­точности.

Многие методы ЭМП, широко используемые сейчас в травматоло­гических центрах, были разработаны именно в военное время. Приме­ром может служить инфузионная терапия. Во время Первой мировой войны применяли главным образом физиологический раствор, рас­твор желатина и цельную кровь. Количество вводимой жидкости рас­считывали исходя из объема кровопотери. Изучая шок, W. В. Cannon заметил, что у тяжелораненых шок всегда тяжелее, чем можно ожидать исходя из измерения или оценки объема кровопотери. Явление, лежа­щее в основе этого феномена, автор назвал экземией. В проведенных после Первой мировой войны исследованиях объяснения ему не на­шли. Во время Второй мировой войны для инфузионной терапии при­меняли солевые растворы, белковые препараты, плазму, цельную кровь. Инфузионных растворов не хватало. Кроме того, при расчетах не учи­тывали потери внугрисосудистой жидкости, обусловленные ее переме­щением во внутриклеточное пространство и отеком поврежденных тканей. В результате у многих раненых, поступавших на этапы меди­цинской эвакуации в состоянии тяжелого шока, впоследствии разви­валась ОПН, от которой до 80% из них погибали. Во время войны в Ко­рее инфузионная терапия базировалась на тех же принципах.

В период между войнами в Корее и во Вьетнаме G. Т. Shires и соавт. показали, что при шоке значительное количество жидкости скаплива­ется во внутриклеточном пространстве, а также то, что эти потери не­обходимо учитывать при расчете объема инфузионной и трансфузион-ной терапии. По данным С. Е. Lucas, лечение геморрагического шока следует проводить в три этапа. Результаты этих исследований помогли спасти многих участников войны во Вьетнаме, у которых в прежнее время не было бы шансов выжить. Почечная недостаточность у ране­ных с шоком стала встречаться гораздо реже, однако было отмечено новое осложнение, получившее название «данангское легкое» (много таких больных лечились в медицинском центре вьетнамского города Дананг). Сейчас это осложнение известно как РДСВ. У тяжелоране­ных, выживших после хирургического вмешательства, развивалась ды­хательная, а впоследствии и полиорганная недостаточность. Причи­ной, вероятно, отчасти служила массивная инфузионная терапии. В то время еще не знали, что при проведении инфузионной терапии боль­ным с травмой, находящимся в критическом состоянии, нужно сле­дить за гидростатическим давлением в легочных капиллярах, чтобы предотвратить повышение их проницаемости. Таким образом, дости­жения современной инфузионной терапии — результат исследований, проведенных в мирное время и проверенных на практике во время воо­руженных конфликтов.

Оперативная техника, применяемая при лечении больных с трав­мой, не зависит от того, когда получена эта травма — в мирное или в во­енное время: техника трепанации черепа в современном травматологи­ческом центре и полевом госпитале одинакова.

Несколько различается тактика лечения открытых повреждений шеи в мирное и военное время. При повреждениях объектами, обла­дающими высокой энергией, возможны закрытые повреждения маги­стральных сосудов, окружающих раневой канал. В военно-полевых ус­ловиях ангиография малодоступна, поэтому для исключения повреж­дений сосудов необходима ревизия и хирургическая обработка раны. При боевых повреждениях, по-видимому, выше частота торакотомии^ хотя точных данных по этому вопросу нет. Оперативная техника и ме­тоды остановки кровотечения в мирное и военное время одинаковы.

Показания к лапаротомии, хирургическому,лечению повреждений органов брюшной полости, аабрюшинного пространства и малого та­за, а также основные принципы остановки кровотечения при них в мирное и военное время также одинаковы. Несколько отличается лечение повреждений опорно-двигательного аппарата. Так, в военное время гораздо чаще применяют наружный остеосинтез, почти всегда накладывают вторичные швы, при необходимости проводят отсрочен­ную пересадку кожи. Повреждения сосудов в мирное и военное время в целом лечат одинаково.

Принципы интенсивной терапии при травме в специализированном травматологическом центре и военно-полевом госпитале одни и те же. Однако в военное время необходима эвакуация из зоны боевых дейст­вий, как только состояние больного позволит это сделать (см. ниже).

У больных с тяжелой травмой нужно как можно скорее приступать к реабилитации. Это утверждение справедливо и в военное время, одна­ко существенным препятствием проведению реабилитации служит не­достаток ресурсов.

 

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры