Блокаторы натриевых каналов

А. Фармакодинамика

Лидокаин — неселективный блокатор на­триевых каналов — эффективен в лечении не­вропатических болевых синдромов, включая диабетическую невропатию и постгерпетиче­скую невралгию. Кроме того, имеются отдель­ные сообщения об эффективности лидокаина в лечении болевого синдрома у больных со зло­качественными опухолями. В ходе научных ис­следований было обнаружено увеличение на­триевых каналов на мембране поврежденных нервных волокон дорсальных ганглиев, связан­ных с поврежденными аксонами, приводящее к развитию спонтанных разрядов (спонтанной эктопической активности).

При системном действии лидокаин спосо­бен подавлять эти эктопические спонтанные разряды в концентрации препарата в крови, не изменяющей нормальную нервную и сердеч-ю проводимость. Способность к подавлению атологических разрядов может, по крайней мере, отчасти объяснить целесообразность применения неселективных блокаторов на­триевых каналов при невропатической боли.

Предполагается, что аналог лидокаина для перорального применения — мексилетин — действует сходным образом. Терапевтиче­ский эффект, наблюдающийся при системном введении лидокаина, рассматривается как предиктор эффективности мексилетина (при пероральном приеме), что, однако, не имеет достаточных доказательств.

Фарманонинетика

Лидокаин может вводиться парентераль­ным путем; кроме того, воаможно местное при­менение лидокаина в форме 5% пластыря. При использовании лидокаина в форме 5% пласты­ря и соблюдении обычного режима дозирования препарат практически не всасывается в систем­ный кровоток. Лидокаин метаболизируется в пе­чени, период полувыведения препарата состав­ляет около 100 минут.

Биодоступность мексилетина при перораль­ном введении достигает 90%. Препарат мета­болизируется в печени; пиковая концентрация в крови достигается через 2-3 часа. Период полувыведения составляет 10—14 часов.

Рекомендации по применению

Парентеральное введение лидокаина приме­нялось с целью лечения диабетической невро­патии и постгерпетической невралгии в двух небольших исследованиях. Основываясь на предварительных данных, можно сделать за­ключение о том, что парентеральное введе­ние лидокаина способствует быстрому купи­рованию невропатической боли и болевого синдрома, связанного со злокачественными опухолями, при резистентности к опиоидным анальгетикам и позволяет «выиграть время», необходимое для титрования (повышения дозы) других препаратов до достижения их терапевтического эффекта. По данным отдель­ных авторов, лидокаин вводится пациентам, резистентным к опиоидам, в дозе 1-2 мг/кг внутривенно каждые 20 минут. Выраженность боли оценивалась через 30 минут после введе­ния препарата. При уменьшении боли начина­лось постоянное внутривенное введение ли­докаина в дозе 1 мг/кг/ч. Уровень препарата в крови (равновесная концентрация) оценивал­ся через 8-9 часов; инфузионная терапия про­должалась в зависимости от эффективностипрепарата и появления побочных эффектов до достижения концентрации препарата в крови

от 2 мг/л до 5 мг/л. Мониторинг сердечной деятельности в популяции больных, находя­щихся в хосписе, не проводился. Опублико­ванные результаты небольших исследований сообщают о хорошей переносимости лидока-ина. Однако необходимо проведение крупно­масштабных исследований для подтверждения эффективности и безопасности парентераль­ного введения лидокаина. В настоящее время лучше начинать парентеральную терапию ли-докаином только после консультации специ­алиста.

Пластырь с лидокаином наносится на об­ласть болезненности (зону, в которой пациент ощущает боль) на 12 часов. В рамках клини­ческих исследований применялось до 3 пла­стырей одновременно, на период до 24 часов с хорошей эффективностью и без повышения частоты побочных эффектов.

Мексилетин обычно назначается в началь­ной дозе 150 мг/сут перорально на протяжении 3 дней. Через 3 дня доза препарата повышается до 300 мг/сут при пероральном приеме, и па­циент принимает препарат в этой дозе еще на протяжении 3 дней. В дальнейшем проводится титрование дозы препарата до 10 мг/кг.

Часто встречающиеся побочные эффекты

При системном введении и поддержании терапевтического уровня в крови (2-5 мг/л) лидокаин хорошо переносится. При этом наи­более распространенные побочные эффекты препарата включают сонливость и головокру­жение. Однако лидокаин имеет относительно узкое терапевтическое окно. Поэтому в про­цессе терапии лидокаином необходимо кон­тролировать уровень препарата в крови. Если уровень препарата превышает 8 мг/л, возможно развитие миоклонуса, а при более высоком уровне повышается риск развития судорог (>10 мг/л) и сердечно-сосудистого коллапса (>25 мг/л). Местное применение лидокаина в форме пластыря хорошо перено­сится. При обычном режиме применения кли­нически значимый уровень препарата в крови не определяется.

Мексилетин может вызывать желудоч-о-кишечные нарушения, частота встреча-мости этих побочных эффектов достигает %, что ограничивает применение прела­та.