- Обсудить клинические проявления тупой и проникающей травм груди.
- Рассмотреть особенности настройки параметров вентиляции при грудной травме.
- Описать мониторинг во время ИВЛ у больных с травмой груди.
- Обсудить принципы восстановления самостоятельного дыхания после ИВЛ, проводимой в связи с травмой груди.
ВВЕДЕНИЕ
В развитых странах травма груди встречается довольно часто. Хотя грудная стенка обладает большой устойчивостью к травмам и может выдержать большие нагрузки без повреждения внутренних органов, все же травма груди является частым показанием к интенсивной терапии и ИВЛ. В отличие от других патологических состояний, требующих искусственной вентиляции легких (например, ХОБЛ), пострадавшие с грудной травмой, как правило, молоды и не страдают сопутствующими заболеваниями.
Тупая травма груди
При тупой травме груди внешние признаки повреждения грудной стенки нередко отсутствуют. К клиническим проявлениям тупой травмы относятся переломы, ушиб легкого, повреждения трахеобронхиального дерева, повреждения миокарда и сосудов, разрыв пищевода и повреждения диафрагмы. Переломам могут подвергаться ребра, грудина, позвонки, ключицы и лопатки. Чаще всего встречаются переломы ребер. Переломы ребер без флотации грудной стенки вызывают боль, приводящую к снижению подвижности грудной стенки, ателектазу и гипоксемии вследствие нарушения вентиляционно-перфузиоииого отношения. Изолированные переломы ребер практически никогда не служат показанием к ИВЛ, если при этом нет других повреждений, например ушиба легкого. Флотация грудной стенки — это утрата ее целостности и стабильности, которая возникает при множественных переломах ребер. Флотация часто сопровождается значительными дыхательными расстройствами вследствие повреждения паренхимы легких, низкой эффективности расширения грудной стенки из-за парадоксального характера ее движений, а также из-за боли, что в совокупности приводит к гиповентиляции. До недавнего времени первичной стабилизации флотирующей грудной стенки добивались, применяя искусственную вентиляцию под положительным давлением с ПДКВ. В наше время многим больным с флотирующими переломами грудной клетки удается помочь, не прибегая к интубации трахеи и ИВЛ. Отчасти такой подход стал возможен благодаря эффективному устранению боли и туалету трахеобронхиального дерева. В последние годы общепринятым является мнение о том, что ИВЛ показана только тем больным, у которых флотация грудной стенки сочетается хотя бы с одним из следующих обстоятельств: шоком, закрытой черепно-мозговой травмой, показаниями к немедленной операции, тяжелым нарушением функции легких или нарастающей дыхательной недостаточностью.
Ушиб легкого возникает, как правило, при тяжелой тупой травме груди, когда происходит пропитывание кровью и ее белками легочного интерстиция и альвеол. По клиническим проявлениям и требуемым лечебным мероприятиям ушиб легка-го напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Однако, в отличие от ОРДС, ушиб легкого может быть локальным. При локальном ушибе легкого повышение среднего давления в дыхательных путях (например, ПДКВ) может привести к парадоксальному снижению артериальной оксигенации вследствие перемещения крови из нормальных участков легкого в поврежденные, что увеличивает фракцию шунта. При небольших или умерено выраженных ушибах легкого необходимости в интубации трахеи может не возникнуть, а гипоксемия успешно устраняется дыханием через лицевую маску в режиме СРАР обогащенной кислородом газовой смесью.
Повреждения трахеобронхиального дерева чаще всего происходят на уровне трахеи или разветвлений главных бронхов. Незначительными повреждения, не приводящие к развитию пневмоторакса, обычно заживают без специального лечения. Трахеобронхиальные повреждения, при которых возникает массивная утечка воздуха и развивается пневмоторакс, требуют хирургического лечения. Больным с повреждениями трахеи и бронхов после операции может потребоваться ИВЛ, особенно если присутствуют другие поражения, приводящие к нарушению работы легких.
Повреждение миокарда, возникающее при тупой травме груди, как правило, носит характер ушиба. Ушиб миокарда может проявиться аритмиями, но сердечная недостаточность развивается редко. Ушиб миокарда редко становится показанием к ИВЛ, если нет других травм, например множественных переломов ребер или ушиба легких. Повреждения внутригрудиых сосудов проявляются значительной гипотен-зией и требуют Экстренного хирургического вмешательства. Больные с множественной травмой груди обычно нуждаются в искусственной вентиляции легких.
Повреждения диафрагмы при тупой грудной травме представляют собой исключительную редкость и почти всегда требуют хирургического вмешательства. Больные с травмами диафрагмы после операции обычно нуждаются в длительной ИВЛ, а восстановление у них самостоятельного дыхания бывает связано со значительными трудностями.
Проникающие ранения груди
Проникающие травмы груди могут привести к ранениям легких, сердца и/или сосудов и почти всегда требуют экстренного хирургического вмешательства. Если проникающая травма груди сочетается с напряженным пневмотораксом и/или со значительной кровопотерей, то она может представлять непосредственную угрозу для жизни. Напряженный пневмоторакс должен быть немедленно устранен введением дренажа в плевральную полость, и при этом может не понадобиться ИВЛ. Многие проникающие ранения и травмы грудной стенки являются показанием к экстренной операции, а в послеоперационном периоде часто возникает необходимость в длительной ИВЛ.
