Лечение больных со свищевыми формами травмы мочевого пузыря хирургическое. Объем оперативного вмешательства должен соответствовать характеру и локализации фистулы. Пузырно-кожный свищ необходимо полностью иссечь, дефект стенки мочевого пузыря — ушить и перитонизировать. Для устранения пузыри о-брюшин но го свища необходимы лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря и цистостомия. Хирургическое лечение пузыри о-влагалищного свища возможно не ранее чем через 4 мес после травмы.
Фистулопластику осуществляют из разных оперативных доступов: чреспузырного, чрезбрюшинного и влагалищного [Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и др., 1995]. Успеху операции способствует тщательное раздельное сшивание стенки влагалища и мочевого пузыря. Швы мочевого пузыря и влагалища должны располагаться в разных плоскостях. Хорошо сопоставленные края стенки мочевого пузыря следует вывернуть внутрь (шов Донати).
В случае обширного свища, приведшего к разрушению пузырно-влагалищной перегородки и уменьшению вместимости мочевого пузыря, необходима кишечно-пузырная пластика [Довлатян А.А., 1994].
Приводим наблюдение.
Больная К., 37 лет. Жалобы на подтекание мочи из влагалища. В анамнезе оперативные роды. После операции кесарева сечения возникло маточное кровотечение. Во время ампутации матки был травмирован мочевой пузырь, возникший дефект ушит кетгутом. В раннем послеродовом периоде больная стала отмечать подтекание мочи из влагалища, интенсивность которого возрастала. Выписана из родильного дома с диагнозом пузырно-влагалищного свища.
Состояние больной удовлетворительное. Клинический и биохимический анализы крови в норме. При цистоскопии влагалище тампонировано салфеткой, пропитанной вазелиновым маслом. По мере наполнения мочевого пузыря раствор фурацилина частично подтекал из влагалища. Слизистая оболочка мочевого пузыря с выраженными Рубцовыми тяжами, видны множественные очаги гиперемии. Устья мочеточников с Рубцовым втяже-нием, сокращаются вяло. В области дна мочевого пузыря, ближе к задней стенке, отчетливо видно воронкообразное втяжение (свищ), к которому конвергируют рубцовые тяжи слизистой оболочки. Заключение: пузырно-влагалищный свищ.
При экскреторной урографии функция почек хорошая, чашечно-лоханочная система и мочеточники с обеих сторон не расширены.
Произведена операция: лапаротомия, чреспузырная фистулопластика. В области дна мочевого пузыря обнаружено 2 свищевых отверстия размером 3x4 мм. Маточный зонд, введенный в свищевой ход, свободно проникал во влагалище. С техническими трудностями, обусловленными спаечным процессом и Рубцовыми изменениями пузырно-влагалищной перегородки, стенка влагалища отделена от дна мочевого пузыря. Раздельно ушиты дефект влагалища и стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушит глухим швом и дренирован по уретре баллонным катетером. Брюшная полость и полость таза дренированы силиконовыми трубками. На следующий день после операции состояние больной средней тяжести, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 98 в минуту, ритмичный. По страховому дренажу из брюшной полости и частично из влагалища за сутки выделилось около 500 мл мочи. Уровень креатинина в крови 0,13 мкмоль/л, мочевины 10,2 ммоль/л.
При экскреторной урографии функция правой почки не определяется, слева выраженное расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника на всем протяжении. Ввиду опасности развития мочевого перитонита и обструкции мочеточников принято решение о необходимости повторной операции. Произведена операция: сняты швы с лапаротомной раны; признаков перитонита не выявлено. В полости малого таза 200 мл геморрагической жидкости. Отмечено выраженное расширение обоих мочеточников. Стенка мочевого пузыря и пристеночная брюшина утолщены за счет воспалительного инфильтрата.
Учитывая молодой возраст больной, отсутствие разлитого перитонита, нарушения гомеостаза, а также рубцовое сморщивание мочевого пузыря, мы сочли необходимым выполнить восстановительную операцию. Мочеточники освобождены из окружающих тканей, мобилизованы и пересечены в предпузырном отделе. По просвету мочеточника в почечные лоханки проведены силиконовые трубки, моча стала выделяться частыми каплями. Произведена субтотальная резекция рубцово-иэменонного дотру юра до мочепузырного треугольника. Произведена кишечно-пуэырноя фисту-лопластика с использованием отрезка сигмовидной кишки. Мочеточники имплантированы под слизистую оболочку кишечного трансплантата. Послеоперационное течение гладкое. Мочеточниковые дренажные трубки удалены на 16-е сутки после операции. Моча стала поступать в артифициальный мочевой пузырь и в полном объеме оттекала по уретральному катетеру. После извлечения уретрального катетера (20-е сутки) восстановлено контролируемое уретральное мочеиспускание. Больная удерживала мочу полностью. Подтекание Мочи во влагалище прекратилось.
Контрольное обследование, проведенное через 15 лет после кишечно-пузырной пластики, выявило удовлетворительную функцию почек и арти-фициального мочевого пузыря. Жалоб нет, признаков рецидива пузырно-влагалищного свища не наблюдается. Мочу больная удерживает в течение 3—4 ч, работает преподавателем в школе.
Таким образом, реконструктивно-восстановительная операция на мочевых путях, выполненная в неотложной ситуации, оказалась эффективной. Кишечно-пузырная пластика позволила не только восстановить функцию почек и физиологическую вместимость мочевого пузыря, но и достичь клинического излечения пузырно-влагалищного свища. Ретроспективно следует подчеркнуть, что на фоне выраженных Рубцовых изменений мочевого пузыря и пу-зырно-влагалищной перегородки адекватным оперативным вмешательством является кишечная пластика пузырно-влагалищного свища.