Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Как диагностируют преждевременную менопаузу (синдром преждевременного истощения яичников)?

Преждевременная менопауза (наступающая до 40-летнего возраста) может быть следствием хирургического удаления яичников или аутоиммунного оофорита. В по­следнем случае из анамнеза выясняется нормальное течение полового развития с по­явлением регулярных менструаций, но раннее начало горячих приливов с наруше­нием регулярности циклов и, в кочечном счете, развитие аменореи. Патогномонич-ным признаком недостаточности яичников является повышенный уровень ФСГ в сыворотке. Если менструации все еще сохраняются, то во избежание диагностиче­ской ошибки пробу крови для определения ФСГ необходимо брать в ранную фолли-кулиновую фазу, так как и при нормальных овуляторных циклах уровень ФСГ (как и ЛГ) в середине цикла возрастает. При мозаичной форме синдрома Тернера (ХО/ХХ) перед менопаузой может быть несколько менструальных периодов. По­этому при недостаточности яичников у девушек или молодых женщин (в возрасте 20-25 лет) показано исследование кариотипа.

Какие заболевания могут сопутствовать аутоиммунному оофориту?

Как у самих больных, так и у их родственников повышен риск других аутоим­мунных заболеваний, включая первичную надпочечниковую недостаточность (ад-дисонову болезнь), аутоиммунные заболевания щитовидной железы (болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото), сахарный диабет 1 типа, пернициозную анемию (дефи­цит витамина В12), спру и ревматические болезни.

Каковы возможности лечения преждевременной менопаузы?

Важнейшую роль в профилактике постклимактерического остеопороза и ранней ишемической болезни сердца играет заместительная терапия эстрогенами, обычно в комбинации с прогестероном. Возможность деторождения для женщин с прежде­временной менопаузой, но сохраненной способностью к вынашиванию плода, от­крывает метод фертилизации донорских яйцеклеток сперматозоидами мужа in vitro с последующией гормональной поддержкой.

Что такое гиперандрогенная ановуляция?

Гиперандрогенной называют ановуляцию при заболеваниях, характеризующих­ся нерегулярными менструациями или аменореей и проявлениями избытка андроге­нов (гирсутизмом и вирилизацией). К таким заболеваниям относятся СПКЯ, андро-генсекретирующие опухоли яичников или надпочечников, ВДКН (классическая или более легкая форма) и аменорея, связанная с ожирением.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Что такое гипоталамическая аменорея?

Гипоталамической называют аменорею, обусловленную приобретенными нару­шениями гипоталамического импульсного генератора секреции ГнРГ. Индуциро­ванную ГнРГ импульсную секрецию гонадотропинов могут нарушать сильный стресс, тяжелые физические нагрузки и истощение. У мужчин ЛГ под действием ГнРГ секретируется каждые 2 часа. У женщин же частота секреторных импульсов ЛГ зависит от фазы менструального цикла: каждые 90 минут в раннюю фолликули-новую фазу, каждые 30 минут в период овуляции и до 1 раза в 8 часов в лютей новую фазу. Нарушение этого ритма приводит к ановуляции, нерегулярным циклам и, на­конец, к аменорее.

Какие нарушения импульсного генератора ПсРГ вызывают гипоталамическую аменорею?

Гипоталамическая аменорея может быть следствием различных нарушений се­креции гонадотропинов. У некоторых женщин (при нервной анорексии) отсут­ствует импульсная секреция Л Г (как в препубертатном периоде); у других такая секреция происходит только по ночам (как на ранней стадии полового развития), а у третьих значительно снижается амплитуда или частота импульсов на протяже­нии суток.

Как диагностируют гипоталамическую аменорею?

Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения других возмож­ных причин аменореи. Важное значение имеют анамнестические указания на поте­рю веса и/или интенсивные физические нагрузки и стресс, а также на другие тяже­лые заболевания. При физикальном исследовании обнаруживают признаки сниже­ния эстр о генных эффектов. Лабораторные исследования подтверждают снижение уровня эстрадиола в сыворотке. Выявляются также сниженные или низконормаль­ные уровни ЛГ и ФСГ, отсутствие р-субъединицы ХГЧ и нормальное содержание пролактина. Напротив, повышенный уровень ФСГ на фоне низкой концентрации эстрадиола указывает на преждевременную менопаузу.

Каковы последствия дефицита эстрогенов?

Кратковременные последствия эстрогенной недостаточности включают болез­ненность при половом акте и горячие приливы. К наиболее важным хроническим последствиям относятся остеопороз и ранняя ишемическая болезнь сердца.

Каковы возможности лечения гипоталамической аменореи?

Вначале следует попытаться использовать меры, повышающие массу тела и сни­жающие стрессорные и физические нагрузки. При безуспешности таких попыток назначают заместительную эстрогенную терапию. При легких нарушениях фертильность можно восстановить индукцией овуляции кломифеном, а при более тяже­лых - введением менотропина или ГнРГ в импульсном режиме.

Какие состояния характеризуются аменореей на фоне гипергонадотропного гипогонадизма?

Преждевременная менопауза (высокий уровень ФСГ, позднее - высокий уро­вень ЛГ)

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Какие исследования проводят при аменорее?

Необходимо определить, обусловлена ли аменорея анатомическими или гормо­нальными причинами, является ли она врожденной или приобретенной, а также ло­кализацию дефекта. Первые важные указания может дать анамнез и физикальное ис­следование. По уровню гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке больных разделяют на две группы. Низкие или нормальные уровни Л Г и ФСГ (гипогоиадотропный гипо­гонадизм) свидетельствует о нарушениях гипоталамуса или гипофиза. При повы­шенных уровнях ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм) дефект может ло­кализоваться как в яичниках, так и в гипоталамо-гипофизарной системе (например, гонадотропинсекретирующие опухоли гипофиза и синдром поликистозных яични­ков (СПКЯ), при котором актируется импульсный генератор ГнРГ в гипоталамусе].

Каковы основные врожденные причины гипогонадотропного гипогонадизма?

Врожденный, или идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, обусловь ленный дефицитом ГнРГ, проявляется у женщин первичной аменореей. В сочетании с аносмией это называется синдромом Кальмана. Недостаточность ГнРГ встречает­ся у 1:10000 мужчин и у 1:80000 женщин и может быть сцепленной с Х-хромосомой, аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной или спорадической. Х-сцепленная форма ассоциирована с мутацией гена аносмина; аносмин — белок адгезии нервных клеток, играющий важную роль в миграции ГнРГ-нейронов из обонятельной плако-ды в гипоталамус в эмбриональном периоде. В результате эти нейроны остаются в обонятельной области. Все другие гипоталамо-гипофизарные функции сохраня­ются. Для индукции развития вторичных половых признаков вводят половые стеро­иды, а введение ГнРГ или гонадотропинов в импульсном режиме может обеспечить фертильность.

Каковы приобретенные формы аменореи, обусловленные гипогонадотропным гипогонадизмом?

• Гиперпролактинемия
• Гипоталамическая аменорея.

Каким образом гиперпролактинемия вызывает аменорею?

Причиной повышения концентрации пролактина может быть пролактинома, ги­потиреоз, лекарственные средства (обычно психотропные) и беременность. Гипер­пролактинемия нарушает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы на всех уровнях, но в основном ингибирует гипоталамический импульсный генератор секреции ГнРГ. По мере увеличения уровня пролактина выпадает лютеиновая фаза менструального цикла, прекращается овуляция, менструальный цикл укорачивает­ся и теряет регулярность. В конце концов наступает аменорея. Устранение причины повышенной секреции пролактина обычно нормализует менструальные циклы. 

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Причины первичной аменореи

Механические

• Врожденное отсутствие яичников, матки или влагалища
• Стеноз канала шейки матки
• Неперфорированная девственная плева Гормональные

Гипоталамические

• Дефицит ГнРГ
• Опухоли гипоталамуса (краниофарингиомы) Гипофизарные
• Пролактинома
• Киста кармана Ратке

Пангипопитуитариэм в результате генетических мутаций Яичниковые

• Дисгенезия гонад (ХО)
• Химиотерапия или облучение яичников
• Синдромы резистентности к андрогенам (XY)

Прочие: врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)

Назовите яичниковые причины первичной аменореи.

Причиной нарушения функции яичников может быть дисгенезия гонад, обус­ловленная синдромом Тернера (кариотип 45,ХО), а также их деструкция в случаях химио- или лучевой терапии до завершения полового развития. Промежуточное строение наружных половых органов или присутствие пальпируемых гонад в поло­вых губах или в паховой области указывает на нарушение половой дифференци­ровки - ВГКН (недостаточность 21-гидроксилазы) или синдром резистентности к андрогенам (тестикулярная феминизация) вследствие дефекта андрогенных ре­цепторов.

Каковы причины вторичной аменореи?

Вторичная аменорея, встречающаяся намного чаще первичной, возникает после завершения полового развития. Ее причины перечислены в таблице У всех женщин с аменореей следует исключить беременность. Нарушение регулярности

Причины вторичной аменореи

Беременность

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм

• Гиперпролактинемия (лекарственная или пролактинома)
• Опухоль гипофиза, ингибирующая продукцию гонадотропинов
• Гипоталамическая аменорея Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
• Преждевременная менопауза (удаление яичников или аутоиммунный оофорит) > Гонадотролинпродуцирующие опухоли гипофиза менструальных циклов, сопровождаемое горячими приливами, указывает на преж­девременную менопаузу. Гипоталамическую аменорею, обусловленную нарушением импульсной секреции ГнРГ, диагностируют методом исключения. У 10% женщин причиной вторичной аменореи является гиперпролактинемия. Вторичная аменорея может быть проявлением опухолей гипофиза. Гиперандрогения с ановуляцией про­являются олигоменореей или аменореей, а также симптомами избытка.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Необходимы ли лабораторные исследования?

Некоторые не считают гормональные исследования экономически оправданны­ми и рекомендуют проводить только УЗИ яичек для исключения феминизирующих опухолей (которые имеют место в 3% случаев гинекомастии). Большинство врачей, однако, полагают важным определять печеночные ферменты, азот мочевины и креа-тинин в крови, равно как и содержание ТТГ и тестостерона (общего и свободного) в сыворотке. После осмотра и пальпации может потребоваться определение уровней эстрадиола, ЛГ, ФСГ и ХГЧ в сыворотке. Повышенные уровни ХГЧ или эстрадиола диктуют необходимость УЗИ яичек. При нормальных результатах УЗИ проводят рентгенографию грудной клетки и КТ брюшной полости. У мальчиков препубертат-ного возраста КТ надпочечников должна предшествовать УЗИ яичек.

Какие признаки позволяют заподозрить рак грудной железы?

Рак грудных желез у мужчин встречается редко (0,2%); и его риск возрастает у больных с синдромом Клайнфельтера (3-6%) и при раке молочной железы у моло­дых родственниц. Такие опухоли обычно бывают односторонними и безболезненны­ми. Наибольшие подозрения должны вызывать кровянистые выделения из соска, изъязвления, плотная консистенция, спаянность с подлежащей тканью, эксцентри­ческая локализация, а также аденопатия. В сомнительных случаях показана маммо­графия или биопсия. Чувствительность и специфичность результатов маммографии при раке грудной железы у мужчин достигает 90%, диагностическая точность тонко­игольной аспирационной биопсии еще выше. При подозрительных результатах ци­тологического анализа или маммографии и, тем более, если они указывают на злока­чественность процесса, рекомендуется инцизионная биопсия или мастэктомия.

Может ли гинекомастия регрессировать самопроизвольно?

Недавно развившаяся гинекомастия, размером менее 3 см в 85% случаев регрес­сирует самопроизвольно. Гинекомастия, развившаяся у мальчиков в период полово­го развития, более, чем в 95% случаев, исчезает спонтанно через 18-36 месяцев и ред­ко сохраняется после 17-летнего возраста. Гинекомастия, обусловленная приемом лекарственных средств или общими заболеваниями, также разрешается после отмены этих средств или излечения заболевания. Однако при существовании гинекомастии более 12 месяцев ткань грудных желез постепенно фиброзируется, и вероятность спонтанного разрешения уменьшается. Подобно этому, чем более развита ткань грудных желез (стадии 3-5 по Таннеру), тем меньше вероятность самопроизвольно­го обратного развития гинекомастии.

Какое лечение проводят в случаях отсутствия регресса гинекомастии?

Можно попытаться использовать тамоксифен, кломифен, даназол, дигидротес-тостерон, тестолактон или анастрозол. Тамоксифен обладает меньшими побочными эффектами и в большей степени уменьшает болезненность и размеры грудных же­лез. Вероятность успеха медикаментозного лечения увеличивается при гинекомас­тии длительностью менее 4-х месяцев и размерами менее 3 см. Тамоксифен назнача­ют по 20 мг два раза в день, наблюдая за результатом лечения в течение 3-х месяцев. При сохранении или рецидиве гинекомастии более 3 см рекомендуется хирургичес­кое лечение. Используют липосакцию под контролем УЗИ, резекцию или сочетание обоих методов. Для профилактики гинекомастии при приеме эстрогенов и антианд-рогенов (с целью лечения рака предстательной железы) можно проводить двусто­роннее низкодозовое облучение грудных желез.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 09 ноября 2012

Каким образом опухоли яичек вызывают гинекомастию?

Опухоли из зародышевых клеток способны продуцировать хорионический гона-дотропин человека (ХГЧ), который, подобно ЛГ, стимулирует образование эстради­ола в яичках. Опухоли из клеток Лейдига (лейдигомы) могут непосредственно сек-ретировать эстрадиол.

Каким образом внегонадные опухоли вызывают гинекомастию?

Опухоли поджелудочной железы, желудка и легких, а также переходноклеточ-ный рак мочевого пузыря и рак почки, могут продуцировать ХГЧ. В гепатомах повы­шена активность ароматазы, что усиливает превращение андрогенов в эстрогены.

Когда гинекомастия требует исследований?

Изучение анамнеза и физикальное исследование показаны всем лицам мужско­го пола с гинекомастией; это позволяет установить ее причину в 30-40% случаев. Однако гинекомастия встречается настолько часто, что многие специалисты не ре­комендуют обращать внимания на небольшие количества ткани грудных желез у мужчин, если это не сопровождается клиническими симптомами. Исследование эндокринных функций у подростков необходимо лишь при значительном увеличе­нии грудных желез или при сохранении гинекомастии более 2 лет. Быстрое развитие и болезненность грудных желез у мужчин старше 20 лет, равно как и эксцентричес­кий рост плотных образований и их диаметр больше 4 см, требуют специальных ис­следований.

Какие анамнестические сведения имеют значение при гинекомастии?

Возраст                                                                  Симптомы со стороны щитовидной железы

Длительность гинекомастии                                      Прием лекарственных средств

Симптомы (болезненность, выделения)                      Употребление алкоголя
Другие заболевания                                                 Врожденные пороки

Питание и недавние изменения веса                         Динамика полового развития Импотенция и либидо

На что нужно обращать внимание при физикальном исследовании?

Крайне важно оценить особенности ткани грудных желез (неравномерность, плотность, эксцентричность, наличие выделений из соска) и состояние яичек (асимметрия). Нужно осмотреть и пальпировать живот (увеличение печени, ИТ, наличие паукообразных гемангиом), оценить развитие вторичных половых признаков, состояние щитовидной железы (зоб, тремор, рефлексы) и любые прояв­ления избыточной секреции кортизола («бычий горб», центральное ожирение, арте­риальная гипертония, багровые стрии, лунообразное лицо).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОМАСТИИ

1. В большинстве случаев гинекомастия разрешается либо спонтанно, либо после отмены оп­ределенного лекарственного средстве или устранения того или иного заболевания.
2. При желании больного можно назначить терапию тамоксифеном в течение 3-6 месяцев.
3. Чем длительнее существует гинекомастии и чем больше объем ткани грудных желез, тем меньше вероятность успеха лечения тамоксифеном. В таких случаях показана хирургичес­кая операция.

Назад в раздел