Как отличают сохраняющийся гиперпаратиреоз от его рецидива?
Сохраняющийся гиперпаратиреоз диагностируют в тех случаях, когда в первые 6 месяцев после операции сохраняются повышенные уровни кальция и ПТГ в сыворотке, тогда как при рецидиве гиперпаратиреоза гиперкальциемия развивается позднее, чем через 6 месяцев после операции.
Каковы причины сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?
В таких случаях необходимо подтвердить диагноз, оценить тяжесть гиперпаратиреоза и тщательно изучить протокол операции, заключение патолога и данные топической диагностики. Причинами этих состояний могут быть «неувиденная» аденома нормально расположенной железы, эктопическая локализации желез, неполная резекция при множественном их поражении или присутствие дополнительных околощитовидных желез.
Каковы возможности лечения сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?
Перед повторной операцией проводят топическую диагностику [обычно используют сканирование с технецием (WmTc) еёстамиби]; в процессе операции может понадобиться УЗИ и определение уровня ПТГ. Повторная операция приводит к нормализации уровня ПТГ примерно у 85% больных. При локализации паратиреоидной ткани в средостении чаще всего используют трансцервикальный доступ, но в 1—2% случаев требуются торакоскопия или продольная стернотомия. У отдельных больных с высоким хирургическим риском можно проводить ангиографическую абла-цию паратиреоидной ткани, расположенной в средостении; для этого используют большие дозы рентгеноконтрастных средств с высокой осмоляльностыо.
Как распознают рак околощитовидных желез?
Рак околощитовидных желез — самая редкая эндокринная опухоль; среди причин первичного гиперпаратиреоза на его долю приходится менее 1%. У больных может отмечаться пальпируемое образование на шее, а уровень кальция в сыворотке часто превышает 14 мг%. При этом гиперкальциемия развивается быстро и сопровождается соответствующими симптомами. Ранняя диагностика имеет важнейшее значение.
Как лечат рак околощитовидных желез?
Рак околощитовидной железы редко удается диагностировать до и даже во время операции. Следует оценить местную инвазию и состояние лимфоузлов. Подозрительную железу необходимо удалять, не повреждая ее капсулу, так как это может привести к диссеминации опухоли и локальному рецидиву. Если железа явно изменена и опухоль инфильтрирует другие ткани, их по возможности удаляют вместе с опухолью единым блоком. При необходимости удаляют также прилегающую долю щитовидной железы. Центральные лимфоузлы на стороне поражения следует удалять уже при первой операции. Подлежат резекции также увеличенные боковые шейные лимфоузлы. Профилактическая лимфаденэктомия не улучшает прогноз. Гистологическая диагностика этого рака также сложна; быстрый анализ замороженных срезов позволяет лишь убедиться в наличии паратиреоидной ткани.
Какова частота рецидивов и выживаемость при раке околощитовидных желез?
Рецидивы развиваются часто, но это не исключает относительно длительной выживаемости больных. Согласно Национальной базе данных США по раку, 5- и 10-летняя выживаемость составляет соответственно 85,5% и 49,1%.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
- Показания к паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе включают классические симптомы мочекаменной болезни и явные изменения со стороны костей или нервно-мышечной системы.
- Показания в случае отсутствия симптомов включают высокий уровень кальция крови (более, чем на 1 мг% превышающий норму), возраст больных < 50 лет, остеопороз, высокую экскрецию кальция с мочой (>400 мг/сутки) и сниженный клиренс креатинина.
- Операция при первичном гиперпаратиреозе, проводимая опытным хирургом-специалистом, приводит к нормализации уровня кальция в сыворотке более, чем у 95% больных.
- Рак околощитовидных желез встречается редко, но его следует подозревать у больных с пальпируемым образованием и симптомами остро начавшейся и тяжелой гиперкальциемии.